1.

Profil Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan di Laboratorium

Kesehatan
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid-19)
4. Laboratorium Kesehatan harus
memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci
tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki
dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan
pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
Operasional mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena
cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5
indikasi (Five moments) menurut WHO.
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6
langkah menurut WHO.
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan terhadap petugas
yang melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan indikasi yang terdiri dari :
 -2-

a. Sebelum kontak dengan pasien/

spesimen/sampel, yaitu sebelum
menyentuh pasien/spesimen/sampel.
b. Sesudah Kontak dengan pasien/
spesimen/sampel yaitu setelah
menyentuh pasien/spesimen/sampel.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
contoh: Phlebotomi.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat di sekitar pasien/
spesimen/sampel atau peralatan lain
yang digunakan dalam pengelolaan
spesimen/sampel, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien/
spesimen/sampel, setelah kontak dengan
permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis.
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai
adalah semua petugas yang bertugas di
dalam proses pelayanan laboratorium.
6. Observer adalah orang yang melakukan
pengamatan/penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit
dalam satu periode pengamatan.
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan
dalam 15 menit periode pengamatan
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
 -3-

Pengukuran
Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang
(pembilang) dilakukan sesuai dengan Indikasi
Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang
(penyebut) seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh petugas yang memberikan pelayanan
laboratorium

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula
Jumlah peluang kebersihan tangan yang
dilakukan sesuai dengan Indikasi

X 100 %

Jumlah peluang kebersihan tangan yang

seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
 -4-

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid-19)

4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).

6. Laboratorium Kesehatan harus
memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Laboratorium
Kesehatan dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara mengurangi
risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya
dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan indikasi dan
standar.
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika
melakukan tindakan yang memungkinkan
 -5-

tubuh atau membran mukosa terkena atau

terpercik darah atau cairan tubuh atau
kemungkinan pasien terkontaminasi dari
petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD
adalah penilaian yang dilakukan terhadap
petugas dalam menggunakan APD saat
melakukan prosedur pelayanan kesehatan.
6. Observer adalah orang yang melakukan
pengamatan/penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai
(pembilang) indikasi dan standar dalam periode pengamatan
Denominator Jumlah petugas yang diamati
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi
dan standar dalam periode pengamatan
X 100 %
Jumlah petugas yang diamati
Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
 -6-

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat
penting untuk menjamin keselamatan
pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi
pengguna layanan maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi,
sehingga pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan
dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dalam pelayanan.
Definisi 1. Identifikasi pasien secara benar adalah
Operasional proses identifikasi menggunakan minimal
dua dari tiga identitas yang tidak pernah
berubah. Misalnya nama, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
 -7-

ditetapkan di Puskesmas

2. Proses identifikasi pasien dilakukan oleh

petugas dengan mencocokkan antara
identitas yang tertera di dokumen dengan
hasil klarifikasi pada pasien.

3. Identifikasi dilakukan secara visual dan atau

verbal.
4. Peluang adalah indikasi dilakukan
identifikasi pasien minimal pada saat :
a. Pengambilan spesimen
b. Proses pelabelan
c. Penyerahan hasil pemeriksaan
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang
(pembilang) dilakukan secara benar
Denominator Jumlah peluang identifikasi yang di amati
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
laboratorium kesehatan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada ekslusi
Formula

Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar

X 100 %
Jumlah peluang identifikasi yang di amati

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
 -8-

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Tim yang bertanggungjawab terhadap
Jawab pengendalian mutu

d. Kepatuhan pelaporan hasil kritis

Judul Indikator Kepatuhan pelaporan hasil kritis
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
keselamatan pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien/pengguna
layanan. Hasil kritis menunjukkan kondisi
yang membutuhkan keputusan segera.
3. Pelaporan hasil kritis tepat waktu, akan
meningkatkan keselamatan pasien/
pengguna layanan
Dimensi Mutu Keselamatan, tepat waktu
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan
dalam melaporkan hasil kritis dengan tepat
waktu untuk mempercepat pengambilan
keputusan dan tindak lanjut dalam menjamin
keamanan dan keselamatan pasien/pengguna
layanan.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
Laboratorium kesehatan dan memerlukan
penatalaksanaan segera
2. Hasil kritis harus dilaporkan tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang telah
 -9-

ditetapkan.
3. Hasil kritis sudah diterima oleh
dokter/pihak pengirim paling lama 30 menit
sejak petugas mengetahui adanya hasil
pemeriksaan yang tergolong kritis.
4. Pelaporan Hasil Kritis adalah mekanisme
pelaporan hasil laboratorium yang dianggap
kritis.
5. Hasil kritis harus dilaporkan kepada
dokter/pihak pengirim.
6. Jika dokter pengirim tidak dapat dihubungi
maka petugas laboratorium harus
menginformasikan kepada petugas
kesehatan terkait di fasyankes pengirim
7. Jika dokter dan fasyankes pengirim tidak
dapat dihubungi, maka petugas
laboratorium harus menghubungi
pasien/keluarga dan menginformasikan
bahwa hasil pemeriksaan telah selesai dan
harus segera disampaikan ke dokter
pengirim
8. Mekanisme pelaporan dilakukan secara
langsung oleh petugas laboratorium kepada
dokter/pihak pengirim/fasyankes melalui
telepon atau media elektronik lainnya
9. Hasil Kritis ditetapkan oleh masing-masing
fasyankes berdasarkan acuan yang telah
ditetapkan oleh organisasi profesi.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan tepat waktu
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh hasil yang termasuk dalam
(penyebut) kategori Kritis
Target 100%
Pencapaian
 -10-

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh laporan hasil pemeriksaan dengan Hasil
Kritis
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada eksklusi
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan hasil laboratorium kritis
Instrumen Form pelaporan hasil laboratorium kritis
Pengambilan
Data
Besar Sampel Populasi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Tim yang bertanggung jawab terhadap
Jawab pengendalian mutu

e. Kejadian Sampel/Spesimen Hilang

Judul Indikator Kejadian Sampel/Spesimen Hilang
Dasar Pemikiran Kejadian sampel/spesimen hilang masih terjadi
sehingga pemeriksaan bisa tertunda atau tidak
bisa dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi
Tujuan Untuk mencegah kejadian sampel hilang dan
menjamin tersedianya sampel yang akan
diperiksa pada waktu tertentu sehingga tidak
terjadi kerugian finansial dan dampak hukum
Definisi Kejadian sampel/spesimen hilang adalah tidak
Operasional tersedianya sampel/spesimen yang telah
 -11-

diterima pada saat akan dilakukan pemeriksaan

oleh petugas
Jenis Indikator Proses
Satuan Nominal
Pengukuran
Numerator Jumlah sampel/spesimen yang hilang
(pembilang)
Denominator -
(penyebut)
Target 0
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi
Seluruh sampel/spesimen

Kriteria Eksklusi
Tidak ada eksklusi
Formula Jumlah sampel/spesimen yang hilang
Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan kejadian sampel/spesimen yang hilang
Instrumen Form Laporan kejadian sampel/spesimen yang
Pengambilan hilang
Data
Besar Sampel Populasi

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Tim yang bertanggungjawab terhadap
Jawab pengendalian mutu

f. Pengulangan Hasil Pemeriksaan

Judul Indikator Pengulangan Hasil Pemeriksaan
Dasar Pemikiran Pengulangan hasil pemeriksaan bisa terjadi
 -12-

karena spesimen/sampel tidak memenuhi syarat

baik dari segi jenis, jumlah, kondisi serta metode
yang tidak sesuai dengan permintaan
pemeriksaan sehingga harus dilakukan
pengulangan pemeriksaan laboratorium.
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Mencegah terjadinya pengulangan pemeriksaan
laboratorium yang tidak seharusnya.
Definisi Pengulangan hasil pemeriksaan adalah proses
Operasional mengulang kembali pemeriksaan laboratorium
karena tidak memenuhi syarat baik dari segi
jenis, jumlah, kondisi serta metode yang tidak
sesuai.
Jenis Indikator Proses

Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan yang diulang
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan
(penyebut)
Target 0
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemeriksaan laboratorium

Kriteria Eksklusi:
Duplo atau pemeriksaan ulang yang harus
dilakukan sesuai dengan SOP
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan pengulangan pemeriksaan
Instrumen Form laporan pengulangan pemeriksaan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Populasi
Frekuensi Bulanan
 -13-

Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Tim yang bertanggung jawab terhadap
Jawab pengendalian mutu

g. Kepuasan Pengguna Layanan

Judul Indikator Kepuasan Pengguna Layanan
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi 1. Pengguna layanan adalah pasien,
Operasional keluarga, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas sektor, yang menerima
pelayanan dari laboratorium kesehatan.
2. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan
adalah hasil pendapat dan penilaian
masyarakat terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan aparatur penyelenggara
pelayanan publik.
3. Pelayanan publik adalah segala kegiatan
pelayanan yang dilaksanakan oleh
penyelenggara pelayanan publik sebagai
upaya pemenuhan kebutuhan penerima
pelayanan, maupun dalam rangka
pelaksanaan ketentuan peraturan
 -14-

perundang-undangan.
4. Penerima pelayanan publik adalah orang,
masyarakat, lembaga instansi pemerintah
dan dunia usaha, yang menerima
pelayanan dari aparatur penyelenggara
pelayanan publik.
5. Responden adalah penerima pelayanan
publik yang pada saat pencacahan sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan.
6. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan tabel sampel dari Krejcie
and Morgan
7. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan
masyarakat untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
8. Survei Kepuasan Masyarakat adalah
kegiatan pengukuran secara komprehensif
tentang tingkat kepuasan masyarakat
terhadap kualitas layanan yang diberikan
oleh penyelenggara pelayanan publik.
9. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil
pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan Masyarakat berupa angka.
Angka ditetapkan dengan skala 1 (satu)
sampai dengan 4 (empat).
10. Unsur Survei Kepuasaan Masyarakat
adalah unsur-unsur yang menjadi
indikator pengukuran kepuasan
masyarakat terhadap penyelenggaraan
pelayanan publik.
11. Survei periodik adalah survei yang
 -15-

dilakukan oleh pemberi layanan secara

berkala setiap 3 (tiga) bulanan (tri wulan),
atau 6 (enam) bulan (semester) atau
minimal 1 (tahun) sekali.
12. Unsur SKM dalam peraturan ini meliputi:
13. Persyaratan
Persyaratan adalah syarat yang harus
dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis
pelayanan, baik persyaratan teknis
maupun administratif.
14. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
Prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dibakukan bagi pemberi dan penerima
pelayanan, termasuk pengaduan.
15. Waktu Penyelesaian
Waktu Penyelesaian adalah jangka waktu
yang diperlukan untuk menyelesaikan
seluruh proses pelayanan dari setiap jenis
pelayanan.
16. Biaya/Tarif.
Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan
kepada penerima layanan dalam
mengurus dan/atau memperoleh
pelayanan dari penyelenggara yang
besarnya ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara penyelenggara dan
masyarakat.
17. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah
hasil pelayanan yang diberikan dan
diterima sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Produk pelayanan ini
merupakan hasil dari setiap spesifikasi
jenis pelayanan.
18. Kompetensi Pelaksana.
Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan
 -16-

yang harus dimiliki oleh pelaksana

meliputi pengetahuan, keahlian,
keterampilan, dan pengalaman.
19. Perilaku Pelaksana.
Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas
dalam memberikan pelayanan.
20. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
Penanganan pengaduan, saran dan
masukan, adalah tata cara pelaksanaan
penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
21. Sarana dan prasarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat
dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan. Prasarana adalah
segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu
proses (usaha, pembangunan, proyek).
Sarana digunakan untuk benda yang
bergerak (komputer, mesin) dan prasarana
untuk benda yang tidak bergerak (gedung).

22. Survei Kepuasan Masyarakat dilakukan

dengan menggunakan indikator dan
metodologi survei yang sudah ditentukan.
Jenis Indikator Output
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(pembilang)
Denominator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(penyebut)
Target >76,60
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pelanggan

Kriteria Eksklusi:
 -17-

Tidak ada eksklusi

Formula Sesuai dengan metodologi survei kepuasan
masyarakat berdasarkan PERMEN PAN & RB
Desain Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner survei kepuasan masyarakat
Pengambilan berdasarkan PERMEN PAN & RB
Data
Besar Sampel Penentuan sampel dihitung dengan
menggunakan tabel sampel dari Krejcie and
Morgan.
Frekuensi Triwulanan, semesteran, Tahunan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulanan, semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulanan, semesteran, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart

Penanggung Tim yang bertanggung jawab terhadap

Jawab pengendalian mutu