BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Atonia Uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15
detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir) (Depkes
Jakarta, 2002).

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus / kontraksi rahim yang

menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir (Prawiroharjo, 2011).

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk

berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum
yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam
setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat
mengarah pada terjadinya syok hipovolemik (Ai Yeyeh, Lia, 2010).
 Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat
berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat
melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali (Apri, 2009).

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pasca

persalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah
persali.

2.2 Etiologi

Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan

yang disebabkan oleh atonia uteri, diantaranya adalah:

a. Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan

diantaranya:
1. Jumlah air ketuban yang berlebihan (Polihidramnion)
2. Kehamilan gemelli
3. Janin besar (makrosomia)
b. Kala satu atau kala 2 memanjang
c. Persalinan cepat (partus presipitatus)
d. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
e. Infeksi intrapartum
f. Multiparitas tinggi
g. Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada
preeklampsia/ eklampsia

Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan,
dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.

Menurut Roestman (1998), faktor predisposisi terjadinya Atonia Uteri adalah:

a. Umur: Umur yang terlalu muda atau tua

b. Paritas: Sering dijumpai pada multipara dan grademultipara
c. Obstetri operatif dan narkosa
 d. Uterus terlalu diregang dan besar, pada gemeli, hidramnion, atau janin
besar
e. Kelainan pada uterus seperti mioma uteri
f. Faktor sosio ekonomi yaitu mal nutrisi

2.3 Gambaran klinis

Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus-menerus dan keadaan pasien

secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat dan
lemah, tekanan darah menurun, pasien berubah pucat dan dingin, dan napasnya
menjadi sesak, terengah- engah, berkeringat dan akhirnya coma serta meninggal
dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan darah hanya
memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena adanya mekanisme
kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak bisa dipertahankan
lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba turun, dan
pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam jumlah yang cukup
banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit. Bahaya perdarahan post partum
ada dua, pertama : anemia yang berakibat perdarahan tersebut memperlemah
keadaan pasien, menurunkan daya tahannya dan menjadi faktor predisposisi
terjadinya infekol nifas. Kedua: Jika kehilangan darah ini tidak dihentikan, akibat
akhir tentu saja kematian (Human labor and birth, 1996).

Tanda dan gejala atonia uteri sendiri menurut Ralph C. Benson & Martin
L. Pernoll (2009), di antaranya :

1. Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa
sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan
disebabkan tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku
darah.
2. Konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan
atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
a. Fundus uteri naik
 b. Terdapat tanda-tanda syok, yaitu:
c. nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)
d. tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg
e. pucat
f. keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap
g. pernafasan cepat frekuensi 30 kali/ menit atau lebih
h. gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran urine yang sedikit (<
30 cc/ jam)

2.4 Patofisiologi

Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi

serat-serat myometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya
pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat plasenta menjadi
terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometrium dinamakan
atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum.
Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak
disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor predisposisi
dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan perawat terhadap gangguan
tersebut

2.5 Pencegahan
Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan: Melakukan secara
rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini
dapat menurunkan insiden perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

Pemberian misoprostol perora 2-3 tablet (400 – 600 µg) segera setelah bayi
lahir (Prawiroharjo, 2011).

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
post partum lebih dari 40 %, dan juga dapat mengurangi kebetulan obat tersebut
sebagai terapi. Memejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan
dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan tranfusi darah (Ai Yeyeh, Lia, 2010).

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang
cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani
seperti ergometrin. Pembrian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah
atonia uteri. Pada menejemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin
setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus
atau 10-20 unit per liter IV drip 100-500 cc/jam (Ai Yeyeh, Lia, 2010).

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai
uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan postpartum dini.
Karbetosin merupakan obat obat long-action dan onset kerjanya cepat,
mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit.
Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian oksitosin bolus IV
dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi

11

sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin

 (Ai Yeyeh, Lia, 2010).

- Pemberian ASI awal

Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini
sangat tepat untuk memulai memberikan ASI.
Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
Pemberian ASI awal dengan cara Inisiasi Menyusu
Dini. Langkah Inisiasi menyusu Dini (IMD)
1.Bayi harus mendapatkan kontak kulit dengan
kulit ibunya segera lahir selama sedikit satu jam.
Dianjurkan agae tetap melakukan kontak kulit ibu-
bayi selama 1 jam pertama kelahirannya w/alaupun
bayi telah berhasil menghisap putting susu ibu dalam
waktu kurang dari 1 jam.

2.Bayi harus menggunakan naluri alamiyahnya

untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini dan ibu dapat
mengenali bayinya siap untuk menyusu serta memberi
bantuan jika diperlukan.

3.Menunda semua prosedur lainnya harus

dilakukan kepada bayi baru lahir hingga menyusu selesai
dilakukan, proseedur tersebut seperti : menimbang,
pemberian antibiotika salep mata, vitamin K1 dan lain-
lain. Prinsip menyusu/pemberian ASI adalah dimulai
sendini mungkin dan secara ekslusif (Asuhan Persalinan
Normal, 2008).

2.6 Penatalaksanaan
Penanganan umum

1) Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan

siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.

2) Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda

vital(TNSP).
3) Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda
-tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut
karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.

4) Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi

dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan
crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

5) Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:Lakukan pijatan uterus

untuk mengeluarkan

6) bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan

menghalangi kontraksi uterus yang efektif. Berikan 10 unit
oksitosin IM

7) Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.

8) Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan

serviks, vagina, dan perineum.

9) Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku

darah.Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan
berhenti),

periksa kadar Hemoglobin:

1) Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%

( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat
120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama
6 bulan

2) Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous

fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari
selama 6 bulan

Penanganan khusus

1) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.

2) Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi
kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
3) Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan.
4) Jika uterus berkontraksi. Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi
perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum /
vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk
segera.

Jika uterus tidak berkontraksi maka: Bersihkanlah

bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium

serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.

Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi

sesuai kebutuhan.Jika perdarahan terus berlangsung:

- Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat

tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian
permukaan maternal atau robeknya membran dengan
pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta
tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit
atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan
mudah menunjukkan adanya koagulopati.
- Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan
di atas telah dilakukan, lakukan:

Kompresi bimanual internal, kompresi bimanual

eksternal atau Kompresi aorta abdominalis. Lakukan
kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

1) Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit,

keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat
dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka :
Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi
bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan;
 Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika
hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16
atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin.
Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi
KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama
selama kala empat.

2) Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:

1) Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.

2) Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang
mengancam jiwa setelah ligasi.

Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan

dalam waktu 10-15 menit. Biasanya ia sangat baik mengontrol
bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara
sempurna.Bila uterus refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak
berhenti setelah kompresi bimanual, maka histerektomi tetap
merupakan tindakan terakhir.

Uterotonika:

1.Oksitosin

Merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus

posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang
efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan
dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah

oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan

frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.

Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk

perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan Larutan Ringer
laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin
10 IU intramiometrikal (IMM).

Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit

ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu
intoksikasi cairan jarang ditemukan.

2) Metilergonovin maleat

Merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat

menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat
diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai
dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada
miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. Obat
ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi,
dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh
diberikan pada pasien dengan hipertensi.

3) Prostaglandin (Misoprostol)

Merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa.

Misoprostol dapat diberikan secara intramiometrikal,
intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal.
Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang
setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara
rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5
tablet 200 µg = 1 g).

Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif

tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti:
nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme
yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem
termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan
muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan
peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan
saturasi oksigen.
 Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada ibu dengan
kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan gangguan hepatik. Efek
samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian
besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus
penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan
persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka keberhasilan
84%-96%.

Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh

atonia uteri maka perlu dipertimbangkan pemakaian Uterotonika
untuk menghindari perdarahan masif yang terjadi.

Kompresi uterus bimanual:

1) Kompresi uterus bimanual internal (KBI)

Uterus ditekan di antara telapak tangan

pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam
vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam
miometrium (sebagai pengganti mekanisme
kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang
atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi
kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba
kompresi aorta abdominalis.

2) Kompresi uterus bimanual eksternal (KBE)

Letakkan satu tangan anda pada dinding
perut, dan usahakan sedapat mungkin meraba
bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain
dalam keadaan terkepal pada bagian depan korpus
uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk
menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan
jalan menjepit uterus di antara kedua tangan
tersebut.
 3) Kompresi uterus aorta abnominalis (KAA)

Raba arteri femoralis dengan ujung jari

tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,genggam
tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan,
hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan
yang tepat akan menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil
kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang
terjadi.

Tabel Langkah – langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pasca

persalinan

no Langkah langkah penatalaksanaan Alasan

1. Massage fundus uteri segera setelah lahirnya Massage merangsang kontraksi uterus,s
plasenta (maksimal 15 detik) dimassage dapat dilakukan penila
kontraksi uterus

2. Bersihkan bekuan darah dan selaput ketuban Bekuan darah dan selaput ketuban dal
dari vagina dan lubang servik vagina dan saluran serviks akan da
menghalang kontraksi uterus secara baik

3. Pastikan bahwa kantung kemih kosong, jika Kandung kemih yang penuh akan dapat
penuh dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi menghalangi uterus berkontraksi secara b
menggunakan teknik aseptik

4. Lakukan bimanual internal selama 5 menit KBI memberika tekanan langsung pa

pembuluh darah dinding uterus dan ju
merangsang miometrium untuk berkonrak

5. Anjurkan keluarga untuk membantu Keluarga dapat meneruskan KBE selama

kompresi bimanual eksterna penolong melakukan langkah selanjutnya

6. Keluarkan tangan perlahan lahan Mengindari rasa nyeri

7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM Ergometrin dan misopostrol akan beke
(kontraindikasi hipertensi) atau misopostrol dalam 5-7 menut dan menyebabk
600-1000mcg kontraksi uterus

8. Pasang infus menggunakan jarum 16 atau 18 Jarum besar memungkinkan pember

dan berikan 500 cc ringer laktat +/- 20 unit larutan IV secara cepat atau transfusi dar
oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat RL akan membantu memulihkan volu
mungkin cairan yang hilang selama perdarah
Oksitosin IV akan cepat merangsa
kontraksi uterus

9. Ulangi kompresi bimanual internal KBI ysng dilakukan bersama deng

ergometrin dan oksitosin atau misopost
akan membuat uterus berkontraksi

10. Rujuk segera Jika uterus tidak berkontraksi selama

sampai 2 menit , hal ini membutuhk
perawatan gawat darurat difasilitas ya
mampu melaksanakan bedah dan transf
darah.

11 Dampingi ibu ketempat rujukan . teruskan Kompresi uterus ini memberikan tekan
melakukan KBI langsung pada oembuluh darah didnd
uterus dan merangsang uterus berhenti

12 Lanjutkan infus RL +/- 20 IU oksitosin Rl dapat membantu memulihkan cairan

dalam 500 cc larutan yang hilang akibat perdarahan

DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit
kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC,
1998.

Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih

bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta :

Salemba Medika Alimul, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar

Manusia 2. Jakarta : Salemba Medika Carpenito, Lynda Jual. 2007.

Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda

Jual. 2009. Diagnosis keperawatan edisi 9. Jakarta : EGC

Potter & Perry. 1999. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC