PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Letjen MT. Haryono Nomor 56 - Sindang Telp. (0234)274190
INDRAMAY U

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PTS I
TAHUN AJARAN 2021/2022

Nama UPTD : UPTD SDN Walahar

Nama Kepala UPTD : Edi Effendi,S.Pd.SD.
Hari, Tanggal :
……………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran / Tema :
……………………………………………………………………………….
Pelaksanaan : ........................................................................................................................
..................

A. Peserta
JUMLAH
YANG HADIR TIDAK HADIR KET.
KELAS SISWA
L P JML L P JML L P JML
1 28 26 54 28 26 54 - - -
2 14 20 34 14 20 34 - - -
3 26 24 50 26 24 50 - - -
4 20 23 43 20 23 43 - - -
5 25 24 49 25 24 49 - - -
6 16 25 41 16 25 41 - - -
JML 129 142 271 129 142 271 - - -

B. Dokumen Kelengkapan PTS I

Ada
Keterang
No Dokumen Tidak Ada Tidak
Lengkap an
Lengkap
1 SK Panitia PTS
2 Daftar Peserta PTS
3 Naskah Soal PTS
4 Jadwal PTS
5 Lembar jawaban PTS
6 Daftar hadir panitia PTS
7 Tata tertib PTS

C. Lain-lain
Ketera
No Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 Ya Tidak
ngan
1 Tersedia tempat cuci tangan dan perlengkapannya sebelum
masuk kelas
2 Tersedia alat pengukur suhu tubuh tembak /Thermogun
3 Tersedia masker cadangan
 4 Siswa dan Guru menerapkan protokol kesehatan, yaitu: - - -
a. Memakai masker
b. Cek suhu tubuh terlebih dulu
c. Mencuci tangan
d. Menjaga jarak

D. Catatan Selama Pelaksanaan PTS I

Berjalan tertib dan lancar

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Indramayu, .......September 2021

Kepala UPTD / Sekolah, Pengawas Sekolah,

EDI EFFENDI,S.Pd.SD. SUKARDI,S.Pd

NIP. 196802161991031007 NIP. 196708061991031007