BAB I.

REKAM MEDIS DALAM MENGHASILKAN INFORMASI KESEHATAN

1.1 Pendahuluan

Peraturan menteri kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis yaitu

berkas yang berisikan catatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan, tindakan,

pengobatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien (Kemenkes RI 2008).

Rekam medis dan informasi kesehatan merupakan upaya pengelolaan, pemeliharaan

serta manajemen berkas rekam medis melalui cara konvensional (paperbased) ataupun

dengan berbasis elektronik pada setiap pelayanan kesehatan. Melalui kontribusi besar

implementasi rekam medis, maka sistem pelayanan kesehatan dapat meningkatkan mutu

pelayanannya. (Hakam, 2020).

Untuk mendukung ketersedian data informasi bagi manajemen dan pelaksana layanan

serta pengembangan jaringan informasi kesehatan maka dibutuhkan pengembangan

sistem rekam medis. Sistem informasi rekam medis berfungsi sebagai layanan informasi

akuran dan terbaharui untuk dokter, paramedis, karyawan, dan pasien dimanapun mereka

berada.

1.1.1 Deskripsi Bab

Bab ini akan memberikan pengetahuan pada peserta didik tujuan rekam medis guna

informasi bagi pasien, rekam medis sebagai informasi pengobatan pasien, rekam medis

sebagai sumber informasi biaya pelayanan pasien, rekam medis sumber informasi dalam

mendukung keselamatan pasien, dan rekam medis sebagai informasi di rumah sakit.

1.1.2 Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelahari bab ini, peserta didik diharapkan mampu menjelaskan dan
 memahami bagaimana rekam medis menghasilkan informasi kesehatan pasien.

1.1.3 Kompetensi Khusus

Pada akhir perkuliahan, mahasiswa/peserta didik diharapkan mampu:

1) Mengetahui pertanggungjawaban secara umum,

2) Mengetahui pertanggungjawaban rekam medis,

3) Mengetahui aspek hokum dalam rekam medis ,

4) Mengetahui akibat pemalsuan rekam medis,

1.2 Penyajian

Pada bagian ini akan disajikan tentan tujuan rekam medis bagi pasien, rekam medis sebagai

informasi di rumah sakit, dan rekam medis dengan manajemen informasi kesehatan.

1.2.1 Tujuan Rekam Medis Guna Informasi Bagi Pasien

Tujuan utama rekam medis bagi pasien adalah sebagai alat bukti utama

pembenaran adanya pasien dengan identitas jelas telah mendapat pengobatan dan

pemeriksaan di tempat pelayanan kesehatan. (Nisak, 2019).

Melalui rekam medis, pasien dapat mengetahui beberapa hal, diantaranya :

 Mengetahui pelayanan kesehatan apa saja yang telah diterima sekaligus menjadi

bukti tertulis (dokumentasi) pelayanan tersebut

 Mengetahui keadaan dan penyebab penyakit yang diderita

 Memberi penilaian dan mengungkapkan keinginan serta kepuasan pasien

terhadap pelayanan kesehatan yang diterima

 Sumber : (Triyanti&Weningsih, 2018)
Gambar 2.1 Contoh lembar tanda identitas pasien yang tertera pada sampul rekam
medis.
 Sumber : (Triyanti&Weningsih, 2018)
Gambar 2.2 Contoh formulir pelepasan informasi
1.2.2 Rekam Medis Sebagai Informasi Pengobatan Pasien

Rekam medis berisi informasi mengenai penyakit pasien seperti hasil anamnesa

yang mencakup riwayat penyakit dan keluhan, hasil dari pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang medik, rencana penatalaksanaan, diagnosis, pengobatan,

persetujuan tindakan, tindakan medis, hasil pengobatan dan catatan observasi klinis,

serta catatan pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, dan semacamnya

dibutuhkan sebagai informasi untuk pengobatan pasien dan pemelihaaan pasien dalam

masa pemeriksaan dan pengobatan (Suraja, 2019).

Informasi penyakit pasien tersebut dijadikan landasan untuk merencanakan dan

menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan

medis yang harus diberikan kepada pasien (Balgis dkk, 2018).

 Sumber : (Triyanti&Weningsih, 2018)
Gambar 2.3 Contoh formulir clinical pat
1.2.3 Rekam Medis Sebagai Sumber Informasi Biaya Pelayanan Pasien

Rekam medis yang berisi catatan dibuat oleh dokter gigi/dokter dan tenaga

kesehatan lainnya akan dijadikan landasan dalam menentukan jumlah biaya jasa

pelayanan yang harus dibayarkan keluarga pasien atau pasien (Suraja, 2019).

Sumber : (Lubis, 2016)

Gambar 2.4 Contoh Laporan Pembayaran
1.2.4 Rekam Medis Sumber Informasi dalam Mendukung Keselamatan Pasien

Dalam rekam medis berisi banyak informasi/data terkait pasien baik identitas diri
(non klinis) maupun data klinis. Data-data tersebut harus diisi dengan lengkap dan

tepat guna sebagai dasar dalam menentukan langkah perawatan untuk pasien.

Apabila terjadi kesalahan identifikasi pasien di awal pelayanan maka akan berdampak

pada kesalahan pelayanan tahap selanjutnya (Budi, 2017).

Kesalahan identifikasi pasien di awal akan berdampak pada kesalahan perawatan

dan pengobatan yang tentunya berakibat fatal bagi keselamatan pasien. Oleh karena

itu rekam medis harus diisi dengan tepat karena menjadi sumber informasi pasien

dalam mendukung keselamatannya.

 Sumber : (Triyanti&Weningsih, 2018)
Gambar 2.5 Contoh formulir anamnesa pasien
 Sumber : (Triyanti&Weningsih, 2018)
Gambar 2.6 Contoh formulir anamnesa pasien
1.2.5 Rekam Medis Sebagai Informasi di Rumah Sakit

Menurut Huffman, dalam rekam medis terdapat data medis (klinis) yang meliputi

penyakit, riwayat kesehatan, tindakan pelayanan medis, dan penunjang medis. Data

lainnya yaitu non medis (administratif) meliputi data vital, sosial ekonomi, dan data

utilisasi sumber daya rumah sakit (Triyanti&Weningsih, 2018).

Menurut Kustanto (1994) berbagai informasi tersebut dapat disajikan apabila

data rekam medis diolah dengan baik. Bila pengolahan data rekam medis sudah

benar dan tepat maka menghasilkan informasi yang sangat berguna bagi pelaksana

manajemen rumah sakit. Menurut Austin (1983) informasi rumah sakit dibutuhkan

untuk keperluan (Triyanti&Weningsih, 2018) :

a. Mutu pelayanan rumah sakit

b. Mengendalikan biaya rumah sakit

c. Meningkatkan produktivitas kinerja tenaga kesehatan

d. Sebagai estimasi pendapatan anggaran biaya rumah sakit

e. Menganalisis pemanfaatan pelayanan

f. Perencanaan dan evaluasi program kesehatan

g. Penelitian dan pengembangan

h. Pendidikan dan pelatihan