BAB I
PENDAHULUAN
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan
(pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale
( Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar
dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat
fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).
ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat
Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang
adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47
Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB
Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin Ø Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Ø Infeksi kulit dan struktur kulit.
Ø Infeksi tulang dan sendi.
Ø Infeksi intra-abdominal.
Ø infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Monitoring tekanan
cerebral b.d edema serebral, keperawatan 3 x 24 jam intrakranium:
peningkatan TIK klien menunjukan status a. Kaji, observasi, evaluas
sirkulasi dan tissue tanda-tanda penurunan perfus
perfusion cerebral membaik serebral: gangguan mental
dengan KH: pingsan, reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang normal kabur, nyeri kepala, gerakan bol
(120/80 mmHg) mata.
-Tidak ada tanda b. Hindari tindakan valsav
peningkatan TIK manufer (suction lama, mengedan
-Klien mampu bicara batuk terus menerus).
dengan jelas, menunjukkan c. Berikan oksigen sesua
konsentrasi, perhatian dan instruksi dokter
orientasi baik d. Lakukan tindakan bedres
-Fungsi sensori motorik total
cranial utuh : kesadaran e. Posisikan pasien kepal
membaik (GCS 15, tidak lebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter) derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g. Monitor Vital Sign sert
tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
untuk meningkatkan volum
intravaskuler sesuai perintah
dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan a. Kaji status pernafasan klien
gangguan/kerusakan pusat keperawatan 3 x 24 jam b.Kaji penyebab ketidakefektifan
pernafasan di medula pola nafas
klien menunjukan pola
oblongata/cedera jaringan otak c. Beri posisi head up 35-45
nafas yang efektif dengan derajat
KH: d.Monitor perubahan tingka
-Pernafasan 16-20x/menit, kesadaran, status mental, dan
teratur peningkatan TIK
e. Beri oksigen sesuai anjuran
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler medic
-saturasi O2: ≥ 95% f.Melakukan suction jika diperlukan
g.Kolaborasi dokter untuk terapi
tindakan dan pemeriksaan
3. Defisit self care b/d kelemahan Setelah dilakukan askep 3 x Bantuan perawatan diri
fisik, penurunan kesadaran. 24 jam klien dan keluarga a. Monitor kemampuan
dapat merawat diri : dengan pasien terhadap perawatan dir
kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari-hari b.Monitor kebutuhan akan persona
terpenuhi (makan, hygiene, berpakaian, toileting dan
berpakaian, toileting, makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai klien
higiene) mempunyai kemapuan untuk
-klien bersih dan tidak bau. merawat diri
d.Bantu klien dalam memenuh
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-har
sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan secar
mandiri tapi beri bantuan ketik
klien tidak mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut sert
dalam memenuhi ADL klien
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas
5 3. Mengkaji penyebab : coma, GCS :
b/d 08.3 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
Kerusakan 0 nafas terpasang infus,
pola 4. Melakukan terpasang O2 3
pernafasan 08.3 pemasangan mayo lpm dengan nasal
5 5. Melakukan suction kanul, NGT,
dimedula
08.46. Memonitoroksigen DC, klien terpasang
oblongata, 0 sesuai instruksi dokter mayo, klien tampak
cedera 08.57. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cidera otak 5 8. Mengatur posisi tidur anisokor, sekret di
yang nyaman bagi klien tenggorokan (+)
09.09. Mengkaji KU dan VS berkurang
0 10. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
09.311. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
0 12. Mengkaji KU dan VS. nafas belum teratasi
13. Mengkaji tingkat P : Intervensi
10.0 kesadaran, dilanjutkan
0 danMemonitor tanda- 1. Kaji status
11.0 tanda TIK pernafasan klien
0 14. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
12.015. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
0 16. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
13.017. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
0 18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
13.219. Mempertahankanposisi peningkatan TIK
5 head up 35-45 derajat 4. Pertahankan
20. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
14.021. Mempertahankan 5. Melakukan suction
0 pemberian O2 dengan jika diperlukan.
15.0 menambahkan cairan
0 humidifier
16.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
18.128. Mengkaji KU dan VS
5 29. Mengkaji KU dan VS
30. Mengkaji KU dan VS
19.031. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat
19.3 kesadaran,
0 danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
20.034. Mengkaji KU dan VS
0
21.0
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1- Defisit self 08.11. Membantu oral S :
13 care b/d 5 hygiene klien O:
13.02. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran
Penurunan
0 BAK klien : coma, GCS :
kesadaran, 14.03. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
kelemahan 0 posisi klien klien berkurang
fisik 4. Membantu kotornya, tidak
15.0 memandikan klien terdapat bercak
0 5. Menganjurkan darah dirambut, bau
16.1 keluarga untuk mulut tidak sedap
0 ikut serta dalam berkurang, kulit
memenuhi ADL klien tubuh tampak bersih,
6. Membantu mandi (+), NGT (+),
20.0 membuang balance urine (+), DC (+),
0 cairan (urine) OH (+)
7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
21.0 posisi klien self care teratasi
0 sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. Bantu pemenuhan
0 adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2 1-2-13 Ketidak 08.0 Mengkaji KU dan S :
efektifan 0 VS O:
08.1 Mengkaji,observasi, Ku : jelek, kesadaran
perfusi
5 evaluasi tanda-tanda : coma, GCS :
jaringan penurunan perfusi E1V1M3, klien
cerebral serebral terpasang infus,
b/d Edema 08.4 Memonitoroksigen terpasang O2 3
serebral, 5 sesuai instruksi dokter lpm dengan nasal
Mengkaji KU dan kanul, NGT,
peningkata
09.0 VS DC, klien tampak
n TIK, 0 Mengatur posisi gelisah, pupil
penurunan 09.3 tidur yang nyaman bagi anisokor.
O2 ke 0 klien A : Masalah
serebral Mengkaji KU dan ketidakefektifan
10.0 VS perfusi jaringan
0 Mengkaji KU dan cerebral tidak efektif
11.0 VS belum teratasi
0 Mengkaji KU dan P : Intervensi
12.0 VS dilanjutkan
0 MelakukanKolabora1. Kaji, observasi,
12.0 si pemberian obat- evaluasi tanda-tanda
5 obatan(Piracetam 3 x 1 penurunan perfusi
gr, phenytoin 2 x 1 serebral
amp, kalnex 3x500mg,2. Pertahankan
manitol 4x125ml) pemberian oksigen
13.0
10. Mengkaji KU dan sesuai instruksi
0 VS. dokter
13.2
11. Mengkaji tingkat 3. Pertahankan
5 kesadaran, posisi pasien kepala
danMemonitor tanda- lebih tinggi dari
14.0 tanda TIK badan
0 12. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
15.0
13. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
0 14. Mengkaji KU dan VS kesadaran
16.0
15. Mengkaji KU dan VS5. Monitor tanda-
0 16. Mengkaji KU dan VS tanda TIK
17.0
17. Mengkaji KU dan VS6. Kolaborasi
0 18. Mengkaji KU dan VS pemberian obat-
18.0
19. MelakukanKolaborasi obatan
0 pemberian obat-
19.0 obatan(Piracetam 3 x 1
0 gr, phenytoin 2 x 1
20.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
20.0
20. Mengkaji KU dan VS
5 21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
24. MelakukanKolaborasi
21.0 pemberian obat-
0 obatan(phenitoin
22.0 2x1amp)
0
23.0
25. Mengkaji KU dan VS
0 26. Mengkaji KU dan VS
24.0
27. Mengkaji KU dan VS
0 28. Mengkaji KU dan VS
24.0
29. MelakukanKolaborasi
5 pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
01.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
02.0
30. Mengkaji KU dan VS
0 31. Mengkaji tingkat
03.0 kesadaran, dan
0 memonitor tanda-tanda
04.0 TIK
0 32. Mengkaji KU dan VS
04.0
33. Mengkaji KU dan VS
5
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
1-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S :
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas
5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.4 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 5 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
pernafasan 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula
yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
oblongata, 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cedera 0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
cidera otak 09.39. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
0 10. Mengkaji KU dan VS. vesikuler,
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat 5. Melakukan suction
16.022. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
18.128. Mengkaji KU dan VS
5 29. Mempertahankan
19.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
20.0 humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
21.031. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji KU dan VS
21.333. Mengkaji tingkat
0 kesadaran,
danMemonitor tanda-
22.0 tanda TIK
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.3
0
05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1-2-13 Defisit self 08.0 Membantu dalam S:
care b/d 0 pemenuhan ADL klien O:
Membantu oral Ku : jelek, kesadaran
Penurunan
08.1 hygiene klien : coma, GCS :
kesadaran, 5 Membantu E1V1M3, rambut
kelemahan 09.0 mengubah posisi klien klien tampak lebih
fisik 0 Membantu BAB bersih, bau mulut
dan BAK klien tidak sedap
13.0 Membantu berkurang, kulit
0 memandikan klien tubuh tampak bersih,
15.0 Membantu NGT (+), mandi (+),
0 membuang balance OH (+), urine (+),
20.0 cairan (urine) DC (+)
0 Membantu A : Masalah defisit
mengubah posisi klien self care teratasi
21.0 Membantu
sebagian
0 memandikan klien
P : Intervensi
05.0 dilanjutkan
0 1. Bantu pemenuhan
adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
06.0
0
07.0
0
02-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S :
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas
5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.3 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 0 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O23
pernafasan 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula
yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
oblongata, 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cedera 0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
cidera otak 09.39. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
0 10. Mengkaji KU dan VS. mayo
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS Dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat
16.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
17.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
19.028. Mengkaji KU dan VS
0 29. Mempertahankan
20.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
21.0 humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
22.031. Mengkaji KU dan VS
0
22.1
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
02-02- Defisit self 08.1 Membantu oral S:
2013 care b/d 5 hygiene klien O:
Penurunan 11.0 Membantu Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 0 mengubah posisi klien : coma, GCS :
kelemahan Membantu BAB E1V1M3, rambut
13.0 dan BAK klien klien berkurang
fisik
0 Membantu kotornya, bau mulut
15.0 memandikan klien tidak sedap
0 Memberikan diit berkurang, diit
14.0 entrasol per ngt entrasol 250 cc,
0 Membantu mandi (+), OH (+),
20.0 membuang balance urine (+), NGT (+)
0 cairan (urine) A : Masalah defisit
Membantu self care teratasi
21.0 mengubah posisi klien sebagian
0 Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. bantu adl klien
0 2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
Klasik
Kartu Lipat
Majalah
Mozaik
Bilah Sisi
Cuplikan
Kronologis
INTRA NATAL
KATA PENGANTAR
Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam, nikmat sehat
wal’afiat sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “asuhan keperawatan
pada klien intranatal”
A. Definisi
Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya
invasi mikroorganisme pada saluran kemih. ( Agus Tossy , ardaya,suwanto 2001).
NOV
10
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trauma kepala atau cedera kepala merupakan kasus yang sangat sering terjadi dalam
kehidupan kita sehari-hari. Cedera kepala bisa terjadi pada semua orang tanpa kecuali,
misalnya terjatuh dari tempat tidur, terpeleset, terjatuh dari pohon maupun tepukul oleh
temannya ketika bertengkar. Cedera kepala yang sering terjadi pada orang dewasa karena
kecelakaan lalu lintas. Terjatuh dari sepeda motor, tabrakan, kepala terbentur bagian dari
mobil karena mobil yang dinaiki menabarak atau terjungkal dan lain sebagainya
Karena seringnya terjadi trauma kepala pada orang yang mengendarai sepeda motor
ketika kecelakaan, maka akhirnya diwajibkan siapa saja yang mengendarai sepeda untuk
menggunakan helm sebagai pelindung kepala. Namun masih banyak yang menggunakan
helm hanya sekedar sebagai syarat untuk mentaati peraturan lalu lintas yaitu dengan memakai
helm yang kurang memenuhi syarat maupun tali helm yang tidak terikat ketika dipakai
sehingga ketika terjadi kecelakaan lalu lintas masih terjadi cedera kepala yang berat.
Pada umumnya kematian pada trauma kepala terjadi setelah segera setelah injury
dimana terjadi trauma langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian
yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang
memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status
neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada
phase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai
kegagalan sistem tubuh.
· Makalah ini juga dibuat dengan tujuan untuk membantu mahasiswa untuk mengetahui
secara dalam mengenai trauma kepala
· Makalah ini juga menjelaskan tentang berbagai aspek mengenai trauma kepala yang
meliputi patologi serta asuhan keperawatannya
· Makalah ini juga membantu mahasiswa untuk membuat suatu asuhan keperawatan yang
baik dan benar.
1.3 Sistematika Penulisan
Untuk mempermudah penulisan serta mengetahui ruang lingkup dalam karya tulis ini,
maka karya tulis ini di bagi menjadi bab-bab dengan rincian sebagai berikut:
BAB I : PENDAHULUAN
Merupakan pendahuluan dengan uraian mengenai maksud dan tujuan penulisan, latar
belakang, sistematika penulisan.
BAB II : ISI
Pada bab ini berisi tentang patologi dan ASKEP lengkap yang berhubungan dengan trauma
kepala penjelasan secara rinci.
BAB III : PENUTUP
Dalam bab ini berisikan kesimpulan seluruh pembahasan mengenai trauma kepala dan saran
kepada pembaca.
BAB II
Tinjauan Teori
2.1 Definisi
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara
penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
(Smeltzer & Bare 2001).
Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak
akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan
tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang
keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan
dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).
2.2 Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
b. Terjatuh
d. Olah raga
f. Kecelakaan industri.
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti
fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia
antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga
meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-
istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.
- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.
Dengan perintah 3
Dengan Nyeri 2
Tidak berespon 1
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak berespon 1
Verbal : Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
2.5 Anatomi Kepala
1. Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-
pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah
yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit
kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio,
laserasi, atau avulasi.
2. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur
tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur
calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan
kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak
rusak).
Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar
(tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia
meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat
menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat
pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna.
Fungsi durameter :
1. Melindungi otak.
2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa
jaringan vaskuler ).
- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk
kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya
menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur
penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan
mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada
kedalam system vena.
4. Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada
trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium
terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan
keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah
intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan
normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang
kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2
tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa
Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam
tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada
volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.
Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi
batang otak) yang berakibat kematian.
1. Fraktur tengkorak
Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak
dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan
oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan
suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat
pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa
menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang
menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran
pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang
konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat.
Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio, laserasi dan hemoragi.
3. Komosio serebral
4. Kontusio cerebral
Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan
adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post
truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%).
6. Hemotoma subdural
- hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi
kontusio atau lasersi.
- Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada
pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.
- Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia.
7. Hemotuma subaradinoid
Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan
diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering
kali bersifat kronik.
8. Hemorasi infracerebral.
Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada
parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan
deseterasi yang tiba-tiba.
2.7 Manifestasi Klinis.
3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros
piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).
5. Penurunan kesadaran.
6. Pusing / berkunang-kunang.
8. Peningkatan TIK
2.8 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
§ Memar otak
§ Laserasi
§ Hipotensi sistemik
§ Hipoksia
§ Hiperkapnea
§ Udema otak
§ Komplikai pernapasan
PAhtway
Respon biologi Hypoxemia
Kelainan metabolisme
Kontusio
Laseras
i Kerusakan Sel otak
Pulmonal
Cerebral
Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar
dalam berat ringannya dari trauma kepala. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi :
a. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang
diam, misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu.
b. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam,
misalnya pada saat kepala terbentur.
c. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,
misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.
a. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono
(2005 : 90) antara lain :
Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya
bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi,
pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan
bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia.
c. Edema Serebral
Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema serebral
akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang
tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan
otak.
d. Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada perdarahan
selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan dalam jaringan
otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat terjadinya kelainan
parenkim otak yaitu berupa edema serebri.
f. Infeksi
Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko
terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat
menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural, Osteomilietis tulang
tengkorak, bahkan abses otak.
g. Hidrisefalus
Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering
terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat.
Penatalaksanaan
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang
guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien
harus diintubasi.
2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt
pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi
O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2
yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah
maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi
3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat
frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg
besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati
mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih
kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB
5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB
6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang
servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan
bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal
7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :
- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah
edema cerebri
- Lakukan CT scan
1. Hematoma epidural
4. Edema cerebri
6. Fraktur kranium
8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :
- Elevasi kepala 30
- Hiperventilasi
- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-
6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I
- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub
dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)
Pengkajian
1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan
mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital
a. Aktifitas dan istirahat
` - hemiparese
- cedera/trauma ortopedi
b. Sirkulasi
c. Integritas ego
bingung, depresi
d. Eliminasi
gangguan fungsi
e. Makanan/cairan
: Muntah,gangguan menelan
f. Neurosensori
- Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang,
gangguan pengecapan dan penciuman
- Perubahan pupil
- Kehilangan penginderaan
- Wajah tdk simetris
g. Nyeri/kenyamanan
biasanya lama
h. Pernafasan
tersedak, ronkhi,mengi
i. Keamanan
: - Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
- Gangguan kognitif
- Demam
2. Prioritas Keperawatan
a) Memaksimalkan perfusi serebral
2.9 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau
kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.
Intervensi:
- Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala ekstensi dan hati-
hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra.
- Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan
pengisapan lendir
- Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30
derajat.
Intervensi :
- Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan,
fleksi (harus bersamaan)
- Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang
emosional.
- Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema serebral.
- Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.
- Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau
tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada
iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi :
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian,
BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.
- Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang
ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam
batas normal.
Intervensi :
- Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata
cekung dan out put urine.
Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan
tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
- Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
- Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri.
- Kurangi rangsangan.
Intervensi :
- Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,
menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Ruang : Melati
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Sumber biaya : Pribadi
2. Resume
3. Riwayat keperawatan
c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko:
Tidak ada
d. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Orang terdekat dengan klien : kakak klien
4) Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali
5) System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji
7) Pola kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji Sebelum sakit /
Di Rumah Sakit
selelum di RS
1. Pola nutrisi
Alasan Mual+muntah
2. Pola eliminasi
a. B.A.K
b. B.A.B
3) Warna kuning -
4) Konsistensi Lunak -
c. Cuci rambut
1) Frekuensi 1x/hari
Belum cuci rambut
a. Merokok
Ya -
1) Frekuensi
3x -
2) Jumlah
5 batang -
3) Lama pemakaian
2 tahun -
b. Minuman keras/NABZA
Tidak -
1) Frekuensi
-
2) Jumlah
-
3) Lama pemakaian
-
4. Pengkajian Fisik
3) Keadaan umum : ringan
5) Kornea : normal
6) Sclera : anikterik
7) Pupil : isokor
c. System pendengaran
e. System pernafasan
1) Jalan nafas : bersih
2) Pernafasan ; sesak
4) Frekuensi ; 34x/menit
5) Irama : teratur
6) Jenis pernafasan : kusmaul
7) Kedalaman : dangkal
8) Batuk ; tidak
9) Sputum : tidak
10) Konsistensi : tidak
14) Suara nafas : vesikuler
f. System kardiovaskular
1) Sirkulasi perifer
a. Nadi : 102 x/ menit
2) Sirkulasi jantung
b) Irama : teratur
g. System hematologi
1) Pucat : tidak
2) Perdarahan : tidak
2) Tingkat kesadaran : somnolent
i. System pencernaan
3) Stomatitis : tidak
4) Lidah kotor : ya
5) Salifa : normal
6) Muntah : tidak
10) Abdomen : distensi
j. System endokrin
k. System urogenital
l. System integlumen
m. System musculoskeletal
Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
5. Data Penunjang
Hasil lab tanggal 2 Juli 2012 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht:
45,2%,
Hasil lab urin tanggal 2 Juli 2012: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025,
Albumin(-), Glukosa (-), Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit:
25-30, Leukosit 5-8, epitel (+), kristal (-), silinder (-), Bakteri (+)
6. Penatalaksanaan
Terapi O2 3liter
Ranitidin
Ketorolac 3x1
Kaltrofen
Proris supos
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
DO:
Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas
Irama napas teratur
Sh: 38,7°c
RR: 42x/mnt
Nd: 84x/mnt
DS:
Trauma jaringan
2 Resiko Infeksi
DO:
Td:110/70 mmhg
Nd:84 x/menit
Sh:37 c
RR: 42x/menit
Leukosit=16800
Leukosit=18100
Urin:tgl 02-07-2012
PH=6,0
Bakteri=positif
DS:
Perubahan
Klien mengatakan lemas metabolik
3 Gangguan
Klien mengatakan sesak perfusi jaringan
DO
GCS 13
TTV td: 100/70mmhg
Sh: 38,7°C
Nd: 84x/mnt
RR: 42x/mnt
Terpasang O2 3liter
Verbal berbicara
membingungkan
Kesadaran: somnolen
C. Diagnosa Keperawatan( sesuai prioritas)
2 Juli 2012
2 Juli 2012
D. Perencanaan Keperawatan
N Diagnose Rencana
Tgl Tujuan dan criteria hasil Rasional
o keperawatan tindakan
Cepat dan
dangkal
Anjurkan
Ttv : td: pasien untuk
10070mmhg melakukan
napas dalam Untuk
Sh: 38,7°c yang efektif memudahkan
jika pasien ekspansi paru/
RR: 42x/mnt
sadar ventilasi paru dan
Nd: 84x/mnt menurunkan
Auskultas adanya
Klien terlihat i suara napas. kemungkinan
tepasang oksigen Perhatikan lidah jatuh yang
3liter daerah menyumbat jalan
hipoventilasi napas
dan adanya
suara-suara
tidak normal
Mencegah/
Berikan menurunkan
atelektasis
oksigen
Gangguan perfusi
jaringan Monitor
N Diagnose Rencana
Tgl Tujuan dan criteria hasil Rasional
o keperawatan tindakan
Perhatika
n adanya
gelisah yang Dapat
meningkat, mencetuskan
peningkatan respon otomatik
keluhan dan peningkatan
tingkah laku intrakranial
yang tidak
sesuai
Resiko
infeksi berhubung
an dengan adanya
Batasi
trauma jaringan
ditandai dengan: pemberian
cairan sesuai
DS: indikasi
DO: Berikan
2- oksigen
Td:110/70 Kejang dapat
07-
mmhg Setelah dilakukan tindakan tambahan terjadi dari akibat
201
2 keperawatan selama 2x24jam sesuai iritasi otak,
Nd:84 x/menit
diharapkan nomotermia bebas indikasi hipoksia dan
Sh:37 c tanda-tanda infeksi kejang dapat
KH: meningkatkan
RR: 42x/menit
Berikan TIK
Mencapai penyembuhan luka aseptik dan
Cairan NGT
tepat waktu
berwarna hijau antisept
Muntah klien
berwarna hijau
pertahank
Data Leb:tgl an teknik Petunjuk non
01-07-2012 cuci tangan verbal
yang baik mengindikasikan
Leukosit=16800 adanya
Observasi
peningkatan TIK/
daerah kulit
adanya tanda-
yang
Data Leb:tgl
N Diagnose Rencana
Tgl Tujuan dan criteria hasil Rasional
o keperawatan tindakan
Bakteri=positif Menghindari
Observasi
edema serebal
warna/
kejernihan
urin, catat
adanya bau
busuk( tidak
enak)
Batasi
pengunjung Menurunkan
yang dapat hipoksemia yang
menularkan mana dapat
infeksi meningkatkan
dilatasi
Kolaborasi:
Berikan
antibiotik
sesuai
indikasi
Cara pertama
untuk
menghindari
terjadinya infeksi
nosokomial
Deteksi dini
perkembangan
N Diagnose Rencana
Tgl Tujuan dan criteria hasil Rasional
o keperawatan tindakan
infeksi,
memungkinkan
melakukan
tindakan dengan
segera dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
selanjutnya
Dapat
mengindikasikan
perkembangan
sepsis
Sebagai
indikator dari
pengembangan
infeksi pada
saluran kemih
yang memerlukan
tindakan dengan
segera
Menurunkan
pemajanan
terhadap
pembawa kuman
penyebab infeksi
Terapi
N Diagnose Rencana
Tgl Tujuan dan criteria hasil Rasional
o keperawatan tindakan
profilaktik dapat
digunakan pada
pasie yang
mengalami
trauma(perlukaan
)
E. Pelaksanaan Keperawatan
No
Tgl/waktu Tindakan keperawatan dan hasil
dk
H: sesak berkurang
Memberikan oksigen
H: E3 M6 V4 kesadaran somnolen
H: suhu 37°c
H: 38, 7°c
F. Evaluasi
A: masalah teratasi sebagian
3 S:
17 feb 2012
O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7°c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt
09.30
Urin berwarna kecoklatan
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan.
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Trauma kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala
dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala
hebat juga bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada otak.
Penyebabnya adalah karena adannya benturan yang terjadi di otak yang disebebkan
oleh erbagai hal, diantarannya adalah kecelakaan, yang merupakan penyebeb terbesar
adannya trauma kepala.
Jika terjadi trauma kepala dengan kekuatan/gaya akeselereasi, deselerasi dan rotatorik
akan menimbulkan lesi atau perdarahan di berbagai tempat sehingga timbul gejala deficit
neurologist berupa babinski yang positif dan GCS kurang dari 15 (Sindrom Otak Organik).
Dari trauma kepala tersebut juga bisa terjadi pergerakan, penekanan dan pengembangan gaya
kompresi yang destruktif sehingga otak akan membentang batang otak dengan sangat kuat
dan terjadi blokade reversible terhadap lintasan assendens retikularis difus serta berakibat
otak tidak mendapatkan input afferent yang akhirnya kesadaran hilang selama blockade
tersebut berlangsung. Dari trauma kepala tersebut juga bisa berdampak pada sistem tubuh
yang lainnya.
Otak adalah bagian terpenting dari tubuh kita, olej karena itu kita harus
melindunginnya dari segala macam hal yang data menyebabkan salah satu fungsinnya
terganggu, sebagai contohny adalah massalah trauma kepala yang seharusnya dapat kita
kendalikan yaitu dengan lebih berhati-hati terhadap keadaan tubuh kita.
4.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa oleh : I Made Kariasa, dkk).
Jakarta : EGC.
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC,
Jakarta
Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih
bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC.
0
Tambahkan komentar
Perdarahan Saluran Cerna
BAB I
PENDAHULUAN
Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam
rumah sakit maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan sistem endokrin merupakan suatu gangguan sistem tubuh yang melibatkan banyak
aspek. Hal ini disebabkan sistem endokrin dipertimbangkan sebagai salah satu sistem tubuh
yang kompleks.