PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GEUMPANG
Jl. Paya Lhong Desa Bangkeh, Geumpang - Pidie. Email : sdnegerigeumpang@gmail.com. Kode Pos. 24167

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 6 0 2 1 8 0 0 1

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI GEUMPANG

Nomor : 421.2/040/SD-GP/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Geumpang, Kecamatan Geumpang
Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :
Nama : M. ILHAM SEMBIRING
NISN/NIS : 0109607541/2766
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VI (Enam)

Sesuai dengan permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut di
bawah ini :
Nama : Lisma Wati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bangkeh, Kecamatan Geumpang, Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh

Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SD Negeri 101838 Durin Sibabi, Kecamatan
Sibolangit, Kabupaten Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara, dengan alasan ikut orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Rapor) siswa yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan semestinya.

Geumpang, 27 Agustus 2021

Kepala Sekolah,

SITI AMINAH, S.Pd

NIP. 19720827199603 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
........................................
Kepala Sekolah,
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GEUMPANG
Jl. Paya Lhong Desa Bangkeh, Geumpang - Pidie. Email : sdnegerigeumpang@gmail.com. Kode Pos. 24167
____________________