YAYASAN ASASUL MUTTAQIN

” MAS ASASUL MUTTAQIN ”

Alamat : Jl. H.M. Anwar Rt 23 Rw 09 Desa Pasir Kec.Mempawah Hilir

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
NIS : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan telah membaca, memahami dan bersedia menerima penerapan peraturan
“PENILAIAN BUDI PEKERTI PESERTA DIDIK” (seperti yang terlampir) dengan segala konsekuensi
yang diberikan oleh Madrasah, yaitu sebagai berikut:

1. Jika skor BUDI PEKERTI bobot nilai antara 1-5, maka peserta didik mendapatkan peringatan
pertama dan diberikan bimbingan dalam rangka pembinaan.
2. Jika skor BUDI PEKERTI bobot nilai antara 6-10, maka peserta didik membuat pernyataan
tentang kesanggupan perbaikan perubahan tingkah laku yang diketahui oleh orang tua peserta
didik.
3. Jika skor BUDI PEKERTI bobot nilai antara 11-20, maka diberikan surat panggilan kepada
orang tua, membuat surat penyataan bersedia menerima sanksi dari Madrasah jika tidak ada
perubahan perbaikan perilaku.
4. Jika skor BUDI PEKERTI bobot nilai antara 21-24, maka diberikan surat panggilan yang ketiga
kalinya dan membuat surat pernyataan yang menyatakan siap atas sanksi yang akan diterapkan
kepada anak yaitu peringatan terakhir dari Madrasah.
5. Jika skor BUDI PEKERTI bobot nilai mencapai 25 keatas, maka peserta didik akan dikeluarkan
dari Madrasah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Mempawah, …………………….. 2021

Menyetujui,
Orang tua/Wali Peserta didik Yang bersangkutan

Mengetahui,
Ketua Komite Kepala Madrasah
ASWI ROMADHON SYAFI`I MA`ARIF, S.Pd.I