PERAN REKAM MEDIS DALAM

PELAYANANAN KESEHATAN

HUBERTUS BUDI SATRIO, AMD.PK.SKM.

Peran Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik
Dasar pertimbangan perlunya penyediaan rekam
medis menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008
tentang rekam medis adalah dalam rangka
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat sehingga perlu adanya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Dalam peningkatan
mutu pelayanan kesehatan diperlukan adanya
sarana penunjang yang memadai, salah satunya
adalah rekam medis pada setiap sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 1 ayat (1) Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medik mengatakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Data-data yang
harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit gawat darurat,
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Fungsi/peran Rekam medis berisi rekaman
riwayat penyakit pasien beserta tindakan apa yang
telah dilakukan. Salah satu fungsinya adalah dokter
bisa tahu perkembangan penyakit pasien lewat
rekaman medis tersebut. "Jadi kalau si pasien
datang lagi, dokter tinggal membaca catatan itu
tanpa banyak bertanya lagi."
Selain itu ada beberapa fungsi yang lebih penting
dari rekaman medik, yaitu :
1. Dokumentasi
Rekam medis merupakan sarana untuk
penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan
dengan kesehatan pasien.
2. Alat bukti
Untuk kasus malapraktik, rekam medis bisa
menjadi alat bukti di pengadilan. Dari rekaman
medis itu akan terbuka, tindakan salah apa yang
telah dilakukan dokter atau perawat bersangkutan.
Dokter tidak boleh menghapus tulisan apapun
pada rekaman medis. "Kalau ada kesalahan
tulisan, dokter tidak boleh menghapus, tapi hanya
boleh mencoret sekali sehingga tulisan semula
masih bisa dibaca, serta diparaf,
3. Identifikasi Jenazah
Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis
adalah untuk identifikasi jenazah yang sulit dikenali.
Dalam suatu kecelakaan hebat misalnya, rekam medis
sangat membantu dalam mengenali jenazah.
4. Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
baik dalam menentukan diagnosis, memberikan
pengobatan, tindakan medis dan pelayanan
selanjutnya bagi pasien. Rekam medis yang baik,
benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan
pelayanan kesehatan bagi pasien.
5. Bahan untuk kepentingan penelitian dan
pendidikan
Rekam medis dapat menjadi informasi tentang
perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan
medis terutama untuk perkembangan ilmu
pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian.
Dengan rekam medis juga dapat ditentukan angka
statistik kasus penyakit, angka kematian, angka
kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan
kesehatan.
6. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan Rekam Medis juga dapat digunakan
untuk menentukan jumlah biaya yang harus
dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.
 Aspek dan Nilai Guna Rekam Medis
A. Aspek-aspek Rekam Medis
1. Administrasi
Sebuah berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan tenaga
kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Medis
Suatu rekam medis memiliki nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Legal
Suatu rekam medis memiliki nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Financial
Suatu rekam medis mempunyai nilai keuangan,
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan.
5. Research
Suatu rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Education
Suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
7. Documentation
Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
B. Nilai Guna Rekam Medis
a) Bagi Pasien
• Rekam medis berisi data tentang riwayat
kesehatan pasien masa lalu dan saat ini, dan
berisi dokumentasi yang dilaksanakan oleh para
profesional kesehatan untuk kondisi pasien saat
ini dalam bentuk temuan pemeriksaan fisik, hasil
diagnostik dan prosedur/tindakan terapeutik, dan
respon pasien. Oleh karena profesional
kesehatan memberikan pelayanan kepada
beberapa pasien dalam periode tertentu, maka
mereka tidak terlalu dapat mengingat penyakit
setiap pasiennya dan respon terhadap terapi yang
telah diberikan.
• Demikian pula, pasien mungkin juga tidak ingat
secara detil tentang penyakitnya dan terapi yang
telah diterimanya. Dengan demikian, rekam medis
berfungsi sebagai referensi bagi keduanya, yaitu
untuk pasien maupun profesional kesehatan.
Rekam medis menyediakan bukti perawatan yang
telah diberikan, yang diperlukan untuk proses
klaim asuransi kesehatan pasien. Rekam medis
juga dapat membantu pasien dengan penyediaan
data untuk para profesional kesehatan yang
merawat pasien pada periode perawatan
berikutnya, sehingga dapat terwujud
kesinambungan perawatan bagi pasien. Rekam
medis dapat menyediakan data yang dapat
melindungi kepentingan hukum bagi pasien dalam
hal kompensasi sebagai pekerja, cedera pribadi,
ataupun kasus malpraktik.
Ringkasnya nilai guna bagi pasien adalah,
1) Menyediakan bukti asuhan
keperawatan/tindakan medis yang
diterima oleh pasien.
2) Menyediakan data bagi pasien jika pasien
datang untuk yang kedua
kali dan seterusnya.
3) Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum
pasien dalam kasus-kasus, kompensasi
pekerja kecelakaan pribadi
atau mal praktek.
b. Bagi Profesional Pelayanan Kesehatan
• Rekam medis menyediakan informasi untuk
membantu para profesional kesehatan yang
terlibat dalam perawatan pasien dalam periode
perawatan sekarang dan kunjungan berikutnya
pada sarana pelayanan kesehatan. Catatan
dokumentasi yang dibuat oleh setiap profesional,
akan melindungi kepentingan hukum dari
profesional tersebut. Rekam medis membantu
para dokter, khususnya, dalam memberikan
kesinambungan perawatan pada tingkat
pelayanan kesehatan yang berbeda. Untuk
pendidikan/pengetahuan mereka, semua
profesional dimungkinkan untuk menelaah rekam
medis pasien yang pernah mereka tangani.
 Nilai guna bagi profesional pelayanan kesehatan
dimaksud yaitu,
1) Menyediakan informasi untuk membantu
seluruh tenaga
profesional dalam merawat pasien
2) Membantu dokter dalam menyediakan data
perawatan yang
bersifat berkesinambungan pada berbagai
tindakan pelayanan
kesehatan
3) Menyediakan data-data untuk penelitian dan
pendidikan
c. Nilai Guna Rekam Medis Bagi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
• Rekam medis menyediakan data untuk mengevaluasi
kinerja profesional kesehatan yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi
penggunaan sumber daya yang dimiliki. Seperti
peralatan diagnostik khusus dan layanan yang
ditawarkan. Rekam medis digunakan sebagai alat
untuk survey oleh lembaga-lembaga lisensi, sertifikasi
maupun akreditasi dalam mengevaluasi sarana
pelayanan kesehatan sesuai dengan persyaratan
standar dari masing-masing lembaga.
• Rekam medis merupakan bukti yang sangat
kuat untuk mendukung pengajuan klaim
kepada penanggung biaya pihak ketiga.
Fasilitas pelayanan kesehatan membuat
ringkasan/resume dari rekam medis sebagai
laporan diagnosis, atau alasan kontak dengan
pelayanan kesehatan dan prosedur/tindakan
yang dilakukan sebagai bukti untuk pengajuan
klaim pembayaran. Karena dokumentasi
catatan pelayanan yang diberikan, dapat
digunakan, jika perlu, untuk melindungi
fasilitas pelayanan kesehatan dari tuntutan
hukum.
Adapun nilai guna bagi fasilitas layanan
kesehatan adalah,
1) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja
profesional kesehatan
2) Sebagai bukti atas biaya pembayaran
pelayanan medis pasien
3) Mengevaluasi penggunaan sumber daya
d. Nilai Guna Rekam Medis Bagi Organisasi Yang
Bertanggungjawab Dalam Pembayaran Klaim
Pelayanan Kesehatan
• Perusahaan asuransi dan penelaah program
pemerintah meneliti rekam medis untuk menentukan
apakah dokumentasi dapat mendukung klaim atas
manfaat asuransi. Dalam keterlibatan lebih lanjut
pada program asuransi kesehatan pemerintah, rekam
medis dikelola oleh sebuah sarana yang telah
di-review mengenai kepatuhan terhadap standar
tentang isi rekam medis.
• Rekam medis merupakan bukti yang sangat
kuat untuk mendukung pengajuan klaim
kepada penanggung biaya pihak ketiga.
Fasilitas pelayanan kesehatan membuat
ringkasan/resume dari rekam medis sebagai
laporan diagnosis, atau alasan kontak dengan
pelayanan kesehatan dan prosedur/tindakan
yang dilakukan sebagai bukti untuk pengajuan
klaim pembayaran. Karena dokumentasi
catatan pelayanan yang diberikan, dapat
digunakan, jika perlu, untuk melindungi
fasilitas pelayanan kesehatan dari tuntutan
hukum.
• Dari uraian di atas, dapat kita pahami bahwa
nilai guna rekam medis merupakan
konsekuensi dari berbagai aspek yang
terkandung di dalamnya, berhubungan erat
dengan setiap “individu” yang terlibat
didalamnya. Baik sebagai individu
perorangan, maupun individu secara institusi.
e. Nilai Guna Rekam Medis Bagi Pengajar, Peneliti, dan
Penanggung Jawab Kesehatan Masyarakat
• Rekam medis berisi data yang dapat membantu
profesional kesehatan dan pelajar/mahasiswa dalam
profesi kesehatan untuk mempelajari tentang
perawatan pasien dan proses penyakit.
• Rekam medis sangat diperlukan didalam memajukan
penelitian bidang medis dengan menyediakan
database untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan
untuk penyakit tertentu.
• Rekam medis juga menyediakan data untuk
pelaporan peristiwa penting seperti kelahiran dan
kematian kepada badan/lembaga kesehatan
masyarakat di setiap negara.
• Persyaratan untuk pelaporan penyakit
tertentu, seperti penyakit menular dan luka
tembakan, juga ada di setiap negara untuk
melindungi kesehatan individu dan
masyarakat. Statistik dikembangkan dari data
yang dikumpulkan dengan cara di atas, dapat
mendokumentasikan kebutuhan pemerintah,
nasional, dan program kesehatan dunia.
Dari syarat bahwa alat bukti harus dapat dipercaya
keabsahannya maka rekam medis yang sah harus
dibuat sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 5 ayat
4 sampai 6 Permenkes No.269/Menkes/Per/III/ 2008
yaitu:
1. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi tanda tangan dokter, dokter gigi dan
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung
2. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
3. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Oleh karena itu, sangat penting bagi seorang
tenaga medis agar selalu membubuhi tanda
tangan terhadap apa yang ditulis agar dianggap
layak keabsahannya. Yang ditulis pun harus sesuai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan.
 Adapun indikator yang di teliti untuk pencatatan
berkas rekam medis yang baik sehingga dapat
dijadikan alat bukti yang kuat apabila terjadi sengketa
medis yaitu:
1) Kelengkapan Berkas Rekam Medis harus ditulis
secara lengkap agar dapat dijadikan alat bukti
yang kuat di pengadilan apabila rekam medis
dibutuhkan sebagai alat bukti.
2) Keabsahan Berkas Rekam Medis seperti yang
sudah dijelaskan diatas bahwa pembubuhan tanda
tangan merupakan hal yang wajib dilakukan agar
suatu rekam medis dapat dianggap layak
keabsahannya.
3) Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis
Penulisan rekam medis seringkali ditulis kurang
jelas atau sulit terbaca. Hal ini sangat berbahaya
apabila suatu ketika seseorang mengartikan
berbeda apa yang telah tertulis.
 Seseorang yang berprofesi sebagai rekam
medis, sangat penting untuk dapat melakukan
pelayanan terbaik di sebuah lembaga
kesehatan. Dimana peranannya sendiri cukup
besar dalam sebuah lembaga kesehatan
khususnya rumah sakit. Rekam medis
bertugas memberikan pelayanan dengan bukti
keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam secara lengkap dan terperinci.
Peranan Rekam Medis
Perekam medis di sarana pelayanan kesehatan mempunyai
dua peran yaitu peran sebagai manajer dan peran sebagai
staf.
❑ Manajer
Perekam medis harus mampu menjalankan fungsi-fungsi
manajerial untuk mengembangkan unit rekam medis,
meliputi : perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan
pengawasan. Sebagai contohnya, tugas manajemen di unit
rekam medis yaitu manajemen sumber daya manusia,
manajemen peralatan dan fasilitas termasuk ergonomic
ruangan, dan manajemen pengelolaan rekam medis menjadi
informasi kesehatan.
❑ Staf di sarana pelayanan kesehatan
Seorang perekam medis diharuskan oleh organisasi
profesinya untuk dapat menjalankan fungsi-fungsi
sesuai dengan ketujuh kompetensinya.
Ketujuh kompetensi tersebut adalah:
1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit,
Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis
2. Aspek Hukum dan Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
 4. Menjaga Mutu Rekam Medis
5. Statistik Kesehatan
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi

Sebagai seorang staf di unit rekam medis diharapkan

mampu untuk menjalankan fungsinya dari klasifikasi &
kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis sampai dengan
kemitraan profesi.
Tanggung Jawab Petugas RM
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri
guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
isinya dalam rangka membantu dokter dalam
penganalisaan kembali. Sehubungan dengan hal
ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman sebagai berikut :
a. Memastikan semua diagnosis, riwayat penyakit,
dan catatan pemeriksaan fisik dicatat dengan
benar pada dokumen rekam medis. Pencatatan
menggunakan simbol, tanpa adanya singkatan.
b. Dokumen rekam medik harus memuat catatan
perkembangan pasien selama diberikan
penanganan dan perawatan. Seperti hasil
laboratorium, x-ray, dll. Catatan tersebut
merupakan gambaran kronologis dan analisa
keadaan pasien.
c. Semua lembar dokumen rekam medis yang
mencakup catatan apapun harus diberi tanggal
setiap adanya tindakan medis. Juga harus
membubuhkan tanda tangan dari dokter yang
memberikan penanganan.
e. Pasien diberi hasil resume rekam medis saat
pulang. Resume berisi ringkasan tentang
penemuan, kejadian penting selama pasien
dirawat, keadaan waktu pulang saran dan
rencana pengobatan selanjutnya.
f. Agar catatan rekam medis berkualitas, dokter
yang menangani pasien harus melakukan
evaluasi dan pengecekan isi dari dokumen
rekam medis. Hal ini untuk mencehag kesalahan
dalam pencatatan rekam medis.
Hal Penting yang Perlu Diperhatikan Oleh
Tenaga RMIK
1.Bagi Pasien
Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis
berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini,
dan berisi catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan
mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk
penemuan pemeriksaan fisik, hasil prosedur, diagnosa
dan terapi serta respon pasien.
Dengan adanya data tersebut dapat :
• Karena keterbatasan untuk mengingat mengenai
tindakan pelayanan yang diberikan, maka dengan
adanya rekam medis dapat menjadi alat pengingat,
rujukan dan referensi baik untuk pasien maupun
tenaga kesehatannya.
• Dengan rekam medis ini juga pasien menjadi
mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena
semua bukti pelayanan yang diminat pihak
asuransi ada di rekam medis.
• Menyediakan data bagi tenaga kesehatan yang
akan mengobatinya pada saat berobat lagi.

• Menyediakan yang dapat digunakan untuk

melindungi kepentingan hukum pasien dalam
kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan
pribadi atau malpraktek.
2.Bagi Instalasi Pelayanan Kesehatan
Rekam medis memiliki data yang dapat dipakai :
Untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang bekerja di fasilitas tersebut.
Untuk mengevalusi penggunaan sumber daya
seperti peralatan dan pelayanan diagnostik
khusus yang disediakan
Rekam medis digunakan pada survey oleh
badan - badan penerbit lisensi sertifikasi dan
akreditasi dalam mengevaluasi asuhan yang
disediakan RS dan dalam menentukan
kepatuhan RS pada standar pelayanan yang
ditentukan oleh badan akresitasi tersebut.
Untuk melaporkan diagnosa atau alasan
pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat
diajukan dengan benar
Dapat dipakai untuk melindungi intitusi
pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum,
karena semua bukti ada di rekam medis
3.Bagi Tenaga Kesehatan
Rekam menyediakan informasi untuk membantu
seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien
selama dirawat dan pada kunjungan berikutnya ke
tempat pelayanan kesehatan.
Rekam medis berisi asuhan / pelayanan yang diberikan
oleh masing - masing tenaga kesehatan, sehingga
melindungi kepentingan hukumnya, terutama
membantu dokter dalam menyediakan perawatan
berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan
kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan
ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga
kesehatan dapat mereview rekam medis pasien yang
telah mereka rawat.
4.Bagi Kepentingan Pendidikan dan
Penelitian
Rekam medis berisi data yang membantu tenaga
kesehatan dan mahasiswa di bidang kesehatan
mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit.
Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan
riset kedokteran karena memberikan suatu database untuk
evaluasi keefektifan pengobatan penyakit - penyakit
tertentu.
Rekam Medis juga menyediakan data untuk laporan
kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk
digunakan oleh organisasi - organisasi kesehatan
masyarakat.
Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu seperti
penyakit menular, statistik yang dikembangkan dari
data ini dapat mendukung untuk perencanaan
program - program kesehatan bagi institusi
pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah.
5.Bagi Penyedia Jaminan Kesehatan
Perusahaan asuransi dan preview program di
setiap negara meneliti rekam medis untuk
memastikan adanya dokumentasi yang
mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari
asuransi.
Untuk kesinambungan partisipasi dalam program
asuransi kesehatan.
Rekam Medis yang dipelihara oleh institusi
pelayanan kesehatan direview untuk menentukan
kepatuhan pada standar - standar yang mencakup
isi rekam medis.
 Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan
Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital
A. Tantangan Dalam Penggunaan Sistem Pencatatan RM
1) Tantangan penggunaan system pencatatan rekaman
medik secara digital dalam berbagai kesempatan
seringkali disebutkan bahwa tantangan utama
pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah
aspek finansial.
2) Faktor berikut adalah aspek legal dan security. Hal ini
juga terkait dengan upaya untuk menjamin agar data
yang tersimpan dapat melindungi aspek privacy,
confidentiality maupun keamanan informasi secara
umum.
3) EMR sebenarnya merupakan salah satu
komponen dari sistem manajemen kesehatan.
Ada berbagai perundangan yang sebenarnya
memberi warna atau bersentuhan dengan
keberadaan RKE. Namun, yang menjadi
persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu
produk hukumpun yang secara teknis mengatur
mengenai EMR. Namun demikian, di setiap
perundangan terdapat beberapa hal yang
sebenarnya menjadi dasar mengapa EMR dapat
diterapkan. Beberapa perundangan tersebut
adalah:
 1. UU 29 2004: Praktek Kedokteran
2. UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. UU 23 2006: Administrasi Kependudukan
4. UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik
5. UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik
6. UU 36 2009: Kesehatan
7. UU 44 2009: Rumah sakit
8. Permenkes 511 tahun 2002: Strategi
pengembangan SIKNAS dan SIKDA
9. Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data
10. Kepmenkes 269/2008: Rekam medis
4) Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis
(PORMIKI), ada pula pendidikan khusus
mengenai rekam medis. Demikian juga diskusi
mengenai pentingnya EMR sudah mulai muncul.
Yang belum adalah upaya bersama untuk
membahas mengenai EMR yang cukup
mendalam dan melibatkan berbagai ahli/profesi.
5) Tantangan berikutnya adalah kesiapan
pengguna, dalam hal ini adalah tenaga medis.
B. Peluang Dalam Penggunaan Sistem Pencatatan
RM
1) Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak
serta merta menutup peluang yang ada. Dari sisi
pengguna, sebenarnya dokter yang semakin
computer literate dengan teknologi Informasi
juga terus meningkat. Di Kanada, lima puluh
persen dokter yang berusia di bawah 35 tahun
sudah menggunakan PDA (Personal Digital
Assistant). Akan tetapi, baru sebagian kecil yang
menggunakannya untuk manajemen pasien. Hal
ini terkait dengan masih terbatasnya fasilitas
yang user friendly untuk entry data pasien
melalui PDA.
2) Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus
menyediakan fasilitas untuk sinkronisasi data dari/ke
PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang berkembang
mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan
portabilitas data yang lebih baik. Aplikasi ini juga
didukung oleh teknologi wireless yang memungkinkan
dokter dapat melakukan entry data di samping tempat
tidur pasien secara langsung (computerized physician
order entry).
3) Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah
semakin banyak (khususnya di luar negeri). Para vendor
tersebut juga berkompetisi untuk menunjukkan
keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi
rumah sakit ada yang berangkat dari peranannya
peranannya sebagai penyedia alat-alat medis
(medical devices), ada pula yang berbasis
pengalaman sebagai pengembangan sistem.
Sehingga, ada yang memiliki keunggulan
sebagai penyedia sistem informasi laboratorium
yang sekaligus menyediakan alat pemeriksaan
laboratorium. Ada pula vendor yang
menawarkan perangkat keras radiologi digital
sekaligus dengan software PACS (picture
archiving and communication systems) untuk
mendukung sistem radiologi tanpa film
konvensional (filmless).
4) Kecenderungan pemanfaatan teknologi
elektronik ini juga akan berimbas pada konsep
paperless yang ditandai dengan meluruhnya
peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media
perekam medis. Upaya pengembangan sistem
informasi klinis ini diharapkan dapat
mendongkrak mutu pelayanan (pencegahan
kesalahan peresepan obat), produktivitas klinisi
(rekam medis dapat diakses secara cepat dan
bersama-sama), serta mendorong efisiensi
(menghindari permintaan pemeriksaan
laboratorium berulang dikarenakan kertas hasil
pemeriksaan sebelumnya tercecer).
 Konsep Penerapan (cara) dan Regulasi
Rekaman Medik Digital
1) Mengingat pesatnya perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi yang cukup pesat,
komunitas rekam medis perlu memahami
berbagai konsep serta aplikasi medical
informatics (informatika kedokteran). Informatika
kedokteran (kadang disebut juga informatika
kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat
dengan komputer dan komunikasi serta
pemanfaatannya di lingkungan kedokteran
dikenal sebagai informatika kedokteran (medical
informatics).
2) Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi
rekam medik elektronik, sistem pendukung keputusan
medik, sistem penarikan informasi kedokteran, hingga
pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor
kesehatan, termasuk merangkaikan sistem informasi
klinik dengan penelusuran bibliografi berbasis internet
(online). Dengan demikian, komunitas rekam medis akan
memiliki wawasan yang luas mengenai prospek
teknologi informasi serta mampu menjembatani klinisi
(pengguna dan penyedia utama informasi kesehatan)
dengan para ahli komputer (informatika) yang bertujuan
merancang desain aplikasi dan sistem agar dapat
menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi
kesehatan di rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.
2) Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan
keseluruh masyarakat Indonesia agar setiap
individu mempunyai catatan rekaman medik gigi
sehingga memudahkan bila diperlukan sebagai
salah satu sarana komunikasi antar perawat
dalam proses identifikasi.
Terima