FORMULIR ASUHAN GIZI INDIVIDU (UKM)

Nama UNIT: SASARAN: JUMLAH SASARAN: No. Rekam

Medik:

PERMASALAHAN: (tuliskan semua masalah yang ditemukaan)

DATA PROGRAM GIZI: fakta / harapan (target nasional, regional,
lokal, internasional = contohnya RPJM,
RENSTRA , dll)
P1
Tentukan prioritas masalah : USG (ada dimateri caranya)
IDENTIFIKASI PENYEBAB: kajian ilmiah /hasil riset /lain2
Identifikasi Sumber daya:
Identifikasi dukungan sektora dan kebijakan PEMDA
P1
DIAGNOSA GIZI/MASALAH
TERAPKAN POLA PES

PROBLEM (P): hasil analisa prioritas masalah

ETIOLOGI (E) : Penyebab mendasar munculnya fenomena masalah

SIGNT/SYMPTM (S): gejala dari masalah dapat di tunjukaan secara sosial atau besarnyaa
angka masalah

P2
INTERVENSI
Upaya pergerakan mengatasi masalah (prioritas)  RUK (rencana Usulan kegiatan), alokasi
anggaran, kelayakan program (visible???); pelaksanaan program

P3
MONEV
1. Dilaksanakan terintegrasi ( lintas program/sector) lewat minlok, musrembang
2. Secara Periodik ( pertemuan bulanan, triwulan, tahunan) secara formal
3. Penilaian dilakukan setiap akhir tahun

AHLI GIZI

(.......................................)