RM.

9
IDENTITAS BAYI
Nama Ibu : Nama Ayah : No. RM Ibu :
………………………………………… …………………………………………….
KELAHIRAN :
Tanggal Lahir : ……………………….. Cara Lahir : Penolong :
Jam : ……………… □ Spontan □ Pembedahan Dokter : …………………………………….
Berat Badan : ………………. kg Kelamin : Bidan : ……………………………………..
Panjang badan : ………………..cm □ Laki-Laki □ Perempuan
Jumlah kelahiran -> □ Tunggal □ Kembar …… -> Urutan kelahiran ke ……….
CAP TELAPAK KAKI : (Dilakukan saat bayi di Kamar Bayi)
● Sidik Jari Jempol Kanan Ibu ● Kaki Kiri Bayi ● Kaki Kanan Bayi

Petugas yang menetapkan □ Dokter / □ Bidan Perawat Kamar Perawat Ruang Bayi :
kelamin bayi : Bersalin:

……………………….………….. ……………….……………… …………………….…………… …………………..………………

PERNYATAAN PENERIMAAN BAYI OLEH KELUARGA :

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
- Nama (Ibu dan Ayah) : …………………………………………………………………………………………………………………….
- Alamat : ……………………………………………………………….…………………………………………………….
Menyatakan bahwa saat kami keluar dari RSU GMIM Tonsea Airmadidi setelah melahirkan, maka kami telah
menerima bayi kami, setelah sebelumnya kami memeriksa dengan teliti sesuai dengan identitas yang tercatat
serta meyakini dengan benar bahwa bayi tersebut adalah anak yang kami lahirkan.

Airmadidi, Tanggal ………………………………. Jam ……………. WITA

Yang menyatakan, Ibu yang melahirkan, Saksi Perawat :

…………………………………………………. ………………………………………………….. ………………………………………………….

Sidik Jari yang diambil saat serah-terima bayi :
Sidik jari jempol tangan kanan ibu Sidik jari jempol kaki kiri bayi : Sidik jari jempol kaki kanan bayi