Skenario 3 Sesi 1

Jump 1

1. Sirkumsisi (azzahra) : jalur bedah untuk memotong atau membuang kulit yang menutupi glans
penis
2. Urin Midstream (fauziah) : urin yang diambil dari porsi tengah (1/3 tengah) (tasya)
3. Anyang anyang an (izzah) : rasa tidak nyaman saat berkemih bisa disertai nyeri dan terbakar
(Faqieh)

Jump 2

1. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri saat berkemih dan ujung penis menggembung? (anasya)
2. Apakah terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan?(azzahra)
3. Mengapa pasien nyeri berkemih disertai peningkatan frekuensi berkemih? (tasya)
4. Mengapa urin berwarna merah?(izzah)
5. Mengapa keluhan berlangsung selama 3 bulan? (bagas)
6. Mengapa keluhan disertai dengan demam berulang dan membaik dengan obat?(nurani)
7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter?(fauziah)
8. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan urin midstream? Bagaimana tahapan pmx tersebut?
(milana)
9. Mengapa dokter menyarankan khitan dan obat apa yang diberikan? (Faqieh)
10. Apa saja diagnosis banding pada kasus tersebut?(ilham)

Jump 3

1. Dysuria biasanya disebabkan karena infeksi dan inflamasi sehingga nyeri. Ujung penis
mengembung dapat disebabkan oleh phymosis yaitu kulit penis tidak dapat ditarik. Hal ini yang
menyebabkan penis mengembung (milana)
Phymosis tidak bisa ditarik ke proksimal sedangkan paraphymosis bisa ditarik tapi tidak bisa
kembali (ilham)
Timbul fenomena ballooning karena desakan pancaran air (tasya)
bisa terjadi karena penumpukan smegma bersifat lengket yang membuat oue menyempit
(faqieh)

2. Dysuria lebih sering pada wanita daripada laki2, terdapat phymosis dapat trjadi pada berbagai
usia, namun usia kurang dari 2 tahun jarang. 1-1,5 % laki2 terkena phymosis (anasya)
Uretra wanita lebh pendek daripada uretra pria (milana)
Bakteri dari saluran cerna bisa berpindah ke daerah saluran kemih (ilham)
Sigma belum menumpuk pada usia kurang dari 2 tahun (faqieh)
Letak uretra dekat dengan anus pada wanita (tasya)

3. Fisiologis: intake cairan meningkat, frekuensi meningkat

Patologis:inflamasi, infeksi, sumbatan, tumor
Ujung penis yang menggembung dapat menyebabkan retensi urin, keinginan untuk berkemih
meningkat
Kalo disertai dengan peningkatan frekuensi biasanya karena infeksi (fauziah)
 Normalnya berkemih 5-6 kali. Bisa disebabkan karena penggunaan diuretic dan juga pasca
operasi (faqieh)

Jumlah urin yang diproduksi setiap umur berbeda, volume VU juga bertambah (izzah)
*apakah frekuensi urin berbeda setiap usia*

4. Dapat disebabkan oleh berbagai macam factor bisa makanan. Obat2 an , kelainan renal.seperti
rifampisin (bagas)
Obat2an : fenozopiridin (obat nyeri saluran kemih), obat laxative , bisa juga karena tumor
ataupun trauma (azzahra),pensilin,siklofosfamid, heparin, aspirin,kelainan darah sperti
hemophilia (fauziah)
Bisa juga karena pembesaran prostat dan batu ginjal (faqieh)

5. Smegma berfungsi sebagai lubrikan, misalnya ada higienitas kurang dapat menjadi media
kolonisasi bakteri ataupun jamur. Dapat timbu phymosis. Berlangsung selama 3 bulan karena
belum disirkumsisi (azzahra)

6. Demam karena adanya pirogen eksogen dan endogen. Bisa karena adanya bakteri maupun
toksin sistemik. Di nucleus preoptic. Mungkin ada infeksi local maupun sistemik. Obatnya
kemungkinan antiinflamasi seperti parasetamol yang menghambat pge2 sehingga temperature
tdak meningkat. Apakah ada infeksi sebelumnya streptococcus sp. Yang mnimbulkan ig yang
banyak dalam darah. (izzah)

7. Penis: inspeksi penis dan glans penis, karena belum sirkumsisi dapat di retraksi preputiumnya
untuk deteksi kelainan bwaan. Pemeriksaan palpasi baik dorsal maupun ventral untuk mngecek
adanya kelainan. Pemeriksaan scrotum kanan dan kiri posisi berdiri dan tidur. Dinilai ukuran dan
letak. Dipalpasi isi skrotum disluruh lapang testis. (tasya)

8. Dlakukan pengambilan sampel karena mudah dilakukan dan komplikasi minimal. Prosedur:-
meminta ijin, - membersihkan daerah , - disuruh berkemih kurang lebih 25ml, - ditampung di
container, -Cuci tangan (ilham)
Hasil yang diharapkan:
Dilakukan karena urinalisis untk dilihat adanya bakteri, lalu bisa di kultur untuk melihat kuman
pathogen (izzah)

9. Dikarenakan adanya phimosis , tujuannya adalh membuang kulit preputium. Bisa diberikan
obat2 an seperti kortikosteroid topical *kortikosteroid topical*(nurani)

10. Bisa disebabkan karena tumor, infeksi, trauma pada ginjal maupun saluran kemih. Selain itu bisa
juga karena pimosis. (faqieh)
 Keluhan : buang air kecil nyeri,
balloning,anyang2an, frekuensi meningkat,
hematuria. usia :laki2 7 tahun

pmx fisik: belum di khitan

diagnosis : ISK,Balanitis, nefrolithiasis

pmx penunjang

tatalaksana

LO

1. Etiopatogenesis DD
2. Factor resiko DD
3. Tatalaksana (farmakologis dan non farmakologis) dan Komplikasi DD
4. Pemeriksaan penunjang DD
5. apakah frekuensi urin berbeda setiap usia?
6. Apakah smua boleh dilakukan sirkumsisi?
7. Kortikosteroid Topikal

1. Etiopatogenesis DD
Etiopatogenesis dari ISK
Etio: ISK merupakan istilah yang menyatakan adanya pertumbuhan bakteri di saluran kemih meliputi
infeksi, mulai dari parenkim ginjal sampai ke kandung kemih. Untuk diagnosis pastinya adalah
pertumbuhan bakteri yang mencapai lebih dari 100.000 per urin midstream pada pagi hari. Untuk
jalurnya, infeksi dapat dibedakan melalui 2: 1. Secara hematogen: kebanyakan terjadi pada pasien
dengan daya tahan tubuh yang rendah misal pada penderita penyakit kronis atau pada pengguna
obat imunosupresan. Contohnya tuberculosis, salmonella, candida, pseudomonas. Bisa ascenden
dan descenden. Ascenden berarti dari saluran kemih bawah naik ke atas, descenden kebalikannya.
(Faqieh)
Ada rute infeksi lain? 
Yang paling sering jadi penyebab ISK adalah E. Coli, organisme lain juga ada Enterobacter, klebsiella,
proteus. Juga ada penyebab lain seperti virus contohnya adenovirus, enterovirus, juga ada dari
jamur tapi relative jarang, lebih sering pada kondisi immunocompromise. (Izzah)
Etiopatogenesis dari Balanitis
Paling sering disebabkan oleh karena pola kebersihan yang buruk, karena reaksi inflamasi infeksi
atau trauma. Infeksi paling sering karena candida terutama pada bayi2 yang pakai popok, kalau pada
anak balanitis paling sering disebabkan akibat dari fimosis dan juga sering pada anak2 yang belum
disirkumsisi karena tidak bisa membersihkan kotoran akibat tertutup oleh kulit. Selain candida ada
juga bakteri aerob seperti staphylococcus, bakteri anaerob juga bisa. Streptococcus juga bisa.
 Balanitis dibagi 4: infeksi balanitis, iritan balanitis, imunologi atau karena trauma. Infeksi balanitis
paling sering pada laki2 yang belum disunat karena antara glans dan kulum daerah yang lembab
jadinya kadang suka terkumpul smegma. Situasi ini juga karena lembab juga bisa menyebabkan
pertumbuhan berlebih organisme di daerah2 dekat kulit seperti selangkangan atau penyebaran dari
kulit2 berdekatan dengan organ genital. Iritan lebih ke hygiene sama iritan kontak dermatitis.
Hygiene karena akumulasi smegma bisa menyebabkan iritasi dan pembengkakan dari glans dan
kulup bagian dalam. Imunologik muncul pada steven johnson syndrome, FDE. Traumatic karena
retraksi kuat pada kulup sehingga terjadi abrasi terutama pada anak laki2 yang masih kecil kan
kulupnya menempel, kalau retraksi kuat bisa abrasi dari lapisan kulit glansnya. Abrasi  kalau kena
air sakit, makanya suka menghindar dari pembersihan juga bisa nyebabin balanitis. (Tasya)
Yang bisa nyebabin balanitis dari jamur, candida, atau bakteri seperti streptococcus atau virus
seperti HPV. Bakteri bisa dari STD. (Izzah)
Definisi balanitis dicari lagi
Etiopatogenesis dari Nefrolithiasis
Nefrolitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapat 1 atau lebih batu di dalam pelvis atau calix
dari ginjal (batu ginjal). Berdasarkan komposisinya terbagi menjadi batu kalsium, batu strufit, batu
asam urat, batu sistein, batu santin, batu silikat. Paling umum ditemukan 80% ditemukan adanya
batu kalsium baik kalsium oksalat maupun fosfat. Patogenesisnya ada 2: 1. Karena adanya super
saturasi dari urin, peningkatan konsentrasi larutan urin karena adanya kekurangan cairan atau
peningkatan jumlah larutan sehingga memicu terbentuknya kristal atau batu. 2. Pembentukan
kalsium oksalat. Batu ginjal komposisinya adalah zat2 yang normalnya ada di dalam urin, tapi karena
ada suatu kondisi dari pasien misal pasien obese atau jarang minum suka nahan pipis nah itu
berisiko nephrolithiasis atau batu ginjal. (Azzachra)
2. Factor risiko DD
ANASYA:
Faktor risiko ISK
Urinary tract infections are common in women, and many women experience more than one
infection during their lifetimes. Risk factors specific to women for UTIs include:
 Female anatomy. A woman has a shorter urethra than a man does, which shortens the distance
that bacteria must travel to reach the bladder.
 Sexual activity. Sexually active women tend to have more UTIs than do women who aren't
sexually active. Having a new sexual partner also increases your risk.
 Certain types of birth control. Women who use diaphragms for birth control may be at higher
risk, as well as women who use spermicidal agents.
 Menopause. After menopause, a decline in circulating estrogen causes changes in the urinary
tract that make you more vulnerable to infection.
Other risk factors for UTIs include:
 Urinary tract abnormalities. Babies born with urinary tract abnormalities that don't allow urine
to leave the body normally or cause urine to back up in the urethra have an increased risk of
UTIs.
 Blockages in the urinary tract. Kidney stones or an enlarged prostate can trap urine in the
bladder and increase the risk of UTIs.
 A suppressed immune system. Diabetes and other diseases that impair the immune system —
the body's defense against germs — can increase the risk of UTIs.
  Catheter use. People who can't urinate on their own and use a tube (catheter) to urinate have
an increased risk of UTIs. This may include people who are hospitalized, people with
neurological problems that make it difficult to control their ability to urinate and people who are
paralyzed.
 A recent urinary procedure. Urinary surgery or an exam of your urinary tract that involves
medical instruments can both increase your risk of developing a urinary tract infection.
Faktor risiko Balanitis
 Presence of foreskin
 Morbid obesity
 Poor hygiene
 Diabetes (particularly males with uncontrolled diabetes), probably due to Glucose on the skin,
encouraging bacterial and fungal growth
 Nursing home environment
 Condom catheters
 Sensitivity to chemical irritants (i.e., soaps and lubricants)
 Edematous conditions: CHF, nephrosis
 Reactive arthritis
 Sexually transmitted infections
Faktor risiko Nefrolithiasis
 Riwayat batu di usia muda
 Riwayat batu di keluarga
 Riwayat batu brusit
 Asam urat atau infeksi
 Pola makan
 Kondisi medis local dan sistemik
 Komposisi urin menentukan pembentukan batu berdasarkan tiga faktor, yakni berlebihnya
komponen pembentukan batu, jumlah komponen penghambat pembentukan batu (seperti
sitrat, glikosaminoglikan), dan pemicu (seperti natriun, urat).
 Anatomi traktur urinarius turut menentukan kecenderungan pembentukan batu karena bisa jadi
faktor risiko infeksi atau stasis
Dari E. Coli paling bnyk ada berapa serogroup?
 E. Coli yg uropatogenik (Izzah)
 E. Coli yang sering sbg etiologi itu 5 serogroup: 1,4,6,18,75.
Faktor risiko ISK (Fauziah)
- Kehamilan
- Kurang konsumsi cairan (kurang minum)
- Higienitas dari saluran kemih
- Penggunaan birth control kayak kontrasepsi (diaphragm) bentuk kayak mangkok
3. Tatalaksana (farmakologis dan non farmakologis) dan Komplikasi DD
Tatalaksana ISK
ISK terjadi karena infeksi bakteri, maka obat yang paling sering digunakan adalah antibiotik. Pilihan
ABny ada nitrofurantoin dosis 100 mg diberi 2x sehari selama minimal 5 hari, fusfomycin sekali
sehari dosis 3gr, pivmecillinam dosis 400 mg diberi 3x sehari selama 3 hari, fluorokuinolon,
betalactam, amoxicillin. Non farmakologi (edukasi): jaga higienitas terutama saat kencing,
diusahakan minum cairan yang banyak dan beristirahat.
Contoh yang kuinolon: ciprofloksasin (broadspectrum untuk bakteri2 gram negative karena biasanya
ISK gram negative, kotrimoksazol (kombinasi antara sulfamexazon (golongan sulfonamid dan
trimetropin) kerjanya menghambat produksi asam folat si bakteri). (Izzah)
Komplikasi ISK
Infeksi pada ginjal, ISK kambuh atau recurrent, meningkatkan risiko pada wanita hamil utk kelahiran
premature, penyempitan uretra, bisa sampai menimbulkan sepsis. (Fauziah)
Komplikasi ISK yang lain
 Renal abses, kerusakan pada ginjal (Bagas)
 Insufisiensi renal, apabila terjadi scar bisa bikin obstruksi lalu urin jadi reflux, anomali pada
saluran kemih mulai dari ginjal sampai ke uretra (Izzah)
BAGAS:
Tatalaksana Balanitis
Tergantung dari penyebab, bisa diberi antijamur contohnya clotrimazol (mengoleskan ke kepala
penis atau kulup). Kalau karena infeksi lain bisa diberi antibiotic seperti eritromisin atau penicillin.
Nonfarmakologi: meningkatkan kebersihan, disirkumsisi.
Komplikasi Balanitis
Balanoposthitis yaitu radang kulup dan kelenjar, balanitis xerotica obliterans (BXO), fimosis.
Tatalaksana Nefrolithiasis
Jika batunya kecil bisa disarankan untuk minum air yang cukup dan diberi Pereda nyeri seperti
ibuprofen, untuk mengeluarkan batu ginjal secara lebih cepat bisa diberi alfablocker contohnya
tamsulosin. Jika batunya besar dapat dilakukan Tindakan ESWL (extracorporeal shock wave
lithotripsy), bisa juga pembedahan.
Komplikasi Nefrolithiasis
Pembentukan abses, infeksi serius pada ginjal, pengeluaran darah, urosepsis. (Bagas)
Mekanisme kerja alfablocker disini
 Alfablocker melemaskan otot2 di ureter sehingga membantu pengeluaran batu ginjal dgn sedikit
rasa sakit (Bagas)
 Alfablocker menghambat tonus basal dan menurunkan frekuensi serta amplitudo ureter
sehingga tekanan dalam ureter menurun karena itu perpindahan cairan akan lebih meningkat.
(Milana)
 Reseptor alfa salah satu reseptor adrenergic alfa sama beta. Alfa ada di sel otot polos, kalau di
pembuluh darah kalau naik efek simpatetiknya dapat meningkatkan tonus, tonus si otot polos
jadinya tekanan darah tinggi dll, sama aja kayak di ureter. Alfablocker menghambat kerja si
sinyal simpatis sehingga mengurangi kontraksi di ureter karena kalau ada obstruksi, refleksnya
adalah semakin kontraksi, jadi direlakskan. (Izzah)
MILANA:
Tatalaksana Nefrolithiasis
Bisa juga dengan dilakukan lithotripsy
IZZAH:
Tatalaksana Balanitis
Yang utama: antimikroba, tapi kalau inflamasi sangat berlebihan bisa diberi steroid topical tapi
syaratnya diberi obat underlying disease lainnya. Steroid topikalnya harus yang potensi rendah
 seperti hidrokortison 1%, dipakainya tidak boleh dalam jangka waktu yang lama. Gaboleh jangka
waktu lama karena kortikosteroid topical bisa nyebabin cushing syndrome, indikasinya untuk
ngobatin yang bukan karena infeksi contohnya eksim, dermatitis, gigitan serangga, scabies tp juga
dibarengin obat untuk scabiesnya itu, biasanya dipakenya obat yang potensi rendah kecuali ada
psoriasis dikepala bisa pake yang lebih poten contohnya betametason, fluocinoide.
Dicari antibiotic yang boleh buat anak2 atau tidak
4. Pemeriksaan penunjang DD
MILANA:
ISK
- Analisis urin rutin, kultur urin, perhitungan jumlah kuman per ml urin (protocol standarnya)
- Kalau penyebab ISK karena adanya batu atau kelainan anatomis: dilakukan renal imaging seperti
USG, radiografi dan isotop scanning.
Balanitis
- Lebih ke dilihat dari keluhan, dilihat kalau ada secret nanti sekretnya diswab apakah harus
dikultur bakteri
Nefrolithiasis
- Pemeriksaan urin: ph > 7,6, sedimen sel darah merah > 90%, lalu lihat jg ekskresi kalsium fosfor
dan asam urat
- Pemeriksaan darah: hb turun, leukositosis, dilihat ureum creatinine, kalsium fosfor, dan asam
urat
- Pemeriksaan radiologi berupa foto BNO/NP untuk melihat lokasi dan besar batu, USG abdomen,
PIV dan sitoskopi
AZZACHRA:
- Pemeriksaan radiologi nephrolithiasis yang paling direkomendasikan yaitu CT abdomen dan
pelvis tanpa kontras karena punya tingkat sensitivitas yang tinggi.
5. Apakah frekuensi urin berbeda setiap usia?
Frekuensi urin tiap usia bisa berbeda karena tiap bertambah usianya, ada perkembangan dari tiap
organnya termasuk kandung kemih. Volume kandung kemih tiap usia bervariasi, di orang dewasa
lebih banyaknya 300-500 ml, kalau pada anak2 lebih sedikit. Namun selain volume dari kandung
kemih, frekuensi urin bisa juga disebabkan karena faktor lain misal faktor lingkungan misal suhu
kalau dingin, frekuensi cenderung meningkat dibanding panas, konsumsi cairan juga kalau pada
orang yang sering minum nanti frekuensi berkemih lebih banyak. Bisa juga karena pengobatan,
orang2 yang minum obat diuretic. Bisa juga karena adanya penurunan tonus otot di kandung kemih.
Bisa juga karena ada gangguan misal pada ginjal spt ISK, atau gangguan yang nyebabin adanya
polyuria. Tiap beberapa jam urin bisa diproduksi 0,5-1 cc/kg/jam. (Nurani)
Frekuensi urin setiap orang bisa berbeda karena dipengaruhi juga oleh IMT, jenis kelamin kalau
wanita lebih banyak lipidnya, kalau pria lebih banyak ototnya, padahal cairan lebih banyak di otot
daripada di lipid. Jenis konsumsi juga misal kayak minuman2 kemasan pakai pemanis buatan bisa
mengganggu osmolaritas ginjal, jadi punya efek diuretic osmotic. (Izzah)
6. Apakah semua boleh dilakukan sirkumsisi?
ILHAM:
Sirkumsisi merupakan salah satu Tindakan bedah minor yang mana perlu informed consent. Boleh
dilakukan jika :
- Informed consent dulu
 - Screening pasien dulu spt cek darah yang meliputi Hb, trombosit, dll
- Cek Riwayat apakah ada kelainan pembekuan darah apa tidak
- Cek ada alergi apa nggak, alergi bisa ditanya spesifik pada antibiotic atau tidak, setelah dilakukan
sirkumsisi dicek ada alergi obat apa gak karena pake anastesi seperti lidocaine. Seperti KI pada
lidocaine ada penyakit jantung bawaan
- Cek ada kelainan anatomis penis: hipospadi dan epispadi, kelainan ganda
Kalau lolos screening baru boleh dilakukan sirkumsisi!!
FAQIEH:
Salah satu kontraindikasi juga pada orang yang menderita hemofilia baik itu dari Riwayat keturunan
maupun orang yang mengonsumsi obat pembekuan darah seperti heparin, warfarin, aspirin.
7. Kortikosteroid Topikal
(Terjawab di no 3 oleh Izzah)

TAMBAHAN DR. LILIK

 Belajar edukasi, pencegahan, komplikasi, pemeriksaan penunjang fimosis