INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH PATOGENESIS Normal saluran kemih / urin bebas dari mikroorganisme atau steril.

Mikkroorganisme masuk ke saluran kemih melalui cara: 1. Ascending flora normal usus hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum, dan sekitar anus uretra prostat vas deferens testis (pada pria) Vesica urinaria urether masuk ke ginjal. 2. Hematogen seperti pada penularan M. tuberculosis / S. aureus 3. Limfogen. 4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya telah terinfeksi. Infeksi karena gangguan keseimbangan faktor agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Faktor host 1. Pertahanan local dari host: mekanisme pengosongan urin yang teratur dan gerakan peristaltic ureter. Derajat keasaman (pH) urin yang rendah, ureum di dalam urin, osmolalitas urin yang tinggi, estrogen pada wanita pada usia produktif, panjang urethra pada pria, zat anti bacteria pada kelenjar prostat/ prostatic antibacterial factor yang terdiri atas unsure zn, uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium 2. Peranan dari system kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupun imunitas seluler Faktor agent (Faktor mikroorganisme): Bakteri dilengkapi dengan filli atau fimbrae yang terdapat di permukaan. Dari jenis pilli terdapat bakteri tipe pilli 1 (banyak ditemukan infeksi pada sistitis) dan tipe pilli P (sering menimbulkan infeksi berat pielonefriitis akut)

URETRITIS DEFINISI : infeksi dari uretra, yaitu saluran yang membawa air kemih dari kandung kemih keluar tubuh. Etiologi: 1. 2. 3. melalui anus. 4. 5. Lelaki lebih jarang menderita uretritis. ditularkan melalui hubungan seksual (misalnya Neisseria gonorrhoeae penyebab gonore), masuk ke vagina atau penis pada saat melakukan hubungan seksual dengan mitra seksual yang terinfeksi dan bisa menjalar ke uretra. 6. gonokokus. 7. Klamidia dan virus herpes simpleks juga bisa ditularkan melalui hubungan seksual dan bisa menyebabkan uretritis. Uretritis pada pria paling sering disebabkan oleh bakteri, jamur atau virus. Pada wanita jasad renik tersebut biasanya berasal dari vagina. Pada kebanyakan kasus, bakteri berasal dari usus besar dan sampai ke vagina

Gejala : Pada pria, uretritis biasanya dimulai dengan keluarnya cairan dari uretra. Jika penyebabnya adalah gonokokus maka cairan ini akan mengandung nanah. Jika penyebabnya adalah jasad renik yang lainnya, maka cairan ini mengandung lendir. Gejala lainnya adalah nyeri pada saat berkemih dan penderita sering mengalami desakan untuk berkemih. Jika uretritis karena gonokokus tidak diobati secara adekuat, maka pada akhirnya akan terbentuk penyempitan uretra (striktur). Striktur ini akan meningkatkan resiko terjadinya uretritis pada uretra yang lebih tinggi dan kadang menyebabkan terbentuknya abses di sekitar uretra. Abses bisa membentuk kantong pada dinding uretra (divertikulum uretra),

yang juga bisa mengalami infeksi. Jika abses menyebabkan terjadinya perforasi kulit, maka air kemih bisa mengalir melalui saluran baru ( fistula uretra). DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk mengetahui penyebabnya, bisa diambil contoh cairan yang keluar dari uretra dan dianalisa di laboratorium.

PENGOBATAN Pengobatan tergantung kepada mikroorganisme penyebabnya. Jika penyebabnya adalah bakteri, maka diberikan antibiotik. Jika penyebabnya adalah virus herpes simpleks, maka diberikan obat anti-virus (misalnya asiklovir). SISTITIS AKUT Definisi : radang selaput mukosa kandung kemih (vesica urinaria) yang timbulnya mendadak, biasanya ringan dan sembuh spontan (self-limited disease) atau berat disertai penyulit infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut).

Faktor Predisposisi : 1. descending infection 2. invasi mikroorganisme dari organ sekitarnya misalnya divertikulitis 3. trauma akibat pembedahan atau kecelakaan 4. batu atau benda asing lainnya 5. sisa urin 6. neoplasma 7. ascending urethritis 8. instrumentasi misalnya sistokopi, kateterisasi 9. DM.

10. Bahan kimia seperti detergent yang dicampurkan ke dalam air untuk rendam duduk, deodorant yang disemprotkan pada vulva, obat-obatan yang dimasukkan intravesika untuk terapi kanker vesica urinaria (siklofosfamid) Pada wanita : terbatas pada daerah trigonum, paling sering akibat ascending urethritis. Wanita lebih sering karena uretra lebih pendek, selain itu pria memiliki getah cairan prostat pada pria yang memiliki sifat bakterisidal sehingga relatif tahan terhadap infeksi saluran kemih. Sering terjadi setelah melakukan senggama (honeymoon cystitis). Dapat menimbulkan komplikasi gangren (fulminating ulcerative). Obstruksi outlet dari kandung kemih merupakan salah satu faktor predisposisi terpenting untuk meninmbulkan infeksi saluran kemih bagian bawah. Batu, neoplasma, benda asing. Mikrobakteria yang dapat menyebabkannya : E. Coli, Enterococci, Proteus dan Stafilokokus Aureus yang masuk melalui uretra. Histopatologi Kandung Kemih : 1. Bullous cystitis : salah satu bentuk atau variasi dari polypoid cystitis yang berasal dari sembab radang sehingga terjadi penonjolan-penonjolan mukosa kandung kemih. 2. Ulcerative cystitis : Kelainan ulseratif dan perdarahan merupakan manifestasi dari infeksi yang masif dan berat, memerlukan pengobatan yang adekuat. 3. Glandular/ cystic cystitis : proliferasi sel-sel epitel. Gambaran radiologik memperlihatkan multiple small filling defect & muara berbebentuk month eaten appearance pada sitoskopi. 4. Hunner`s ulcer (chronic interstisial cystitis) : Ditemukan mikroorganisme sebagai penyebabnya. Pemeriksaan sitoskop memperlihatkan ulserasi mukosa kandung kemih. Gambaran Klinik : 1. Keluhan-keluhan : Polakosuria nokturia

disuria hematuria panas, menggigil jarang ditemukan kecuali bila disertai penyulit pielonefritis akut. Jika terjadi demam dan nyeri penggang perlu difikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih atas. desakan untuk berkemih Honeymoon cystitis keluhan-keluhan infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama. Prostatitis pada laki-laki manifestasi setelah senggama atau minum alcohol dan dapet menyebabkan sistitis sekunder. Pada anak-anak dapat menyebabkan pielonefritis kronik, akibat virus (adenovirus 12 atau 11), biasanya sembuh spontan (self-limited)

2. Pemeriksaan fisik diagnosis abdomen normal, kecuali sakit tekan di daerah kandung kemih (supra pubic) Pemeriksaan rectal toucher otot2otot sphincter lembut, menunjukkan adanya disfungsi neurogen dan sisa urin (residual urine) Vaginal toucher ditemukan tanda-tanda uretritis akut, divertikulitis uretra, vaginitis atau sistokel dengan sisa urin. Uretra biasanya menegang dan kelenjar skene mengalami peradangan. Pemeriksaan urin : berwarna keruh, berbau, piuria, hematuria dan bekteriuria. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis : 1. Kultur urin untuk mengetahui penyebab bakteri 2. Laboratorium : pada umumnya tidak terdapat lekositosis. Pada analisa urin sering ditemukan sel-sel pus (leukositori), eritrosit dan mikroorganisme. Pada stadium lanjut tidak jarang dijumpai piuri, Faal ginjal masih normal. 3. Radiologik : tidak perlu untuk sistitis akut indikasi pemeriksaan pielogram IV atau MCU bila dicurigai sistitis tipe berkomplikasi.

4. Sistoskopi Indikasi pemeriksaan sistokopi, neoplasma vesica urinaria, tuberkulosis. Diagnosis Banding : 1. Prostatitis kronik : kelenjar prostat menghasilkan pus. 2. Sistitis alergi : timbul sangat cepat dan dapat menghilang secara spontan. Pada pemeriksaan sedimen urin sering ditemukan sel-sel radang; eosinofil dan monosit pada sediaan darah tepi. 3. Infeksi eksaserbasi akut dari sistitis kronik : sistitis kronik biasanya tidak memberikan keluhan-keluhan yang memaksa pasien meminta pertolongan. Bila terjadi keluhan-keluhan akut sangat mengganggu, pasien gelisah dan tidak dapat istirahat. Bila keluhan-keluhan eksaserbasi akut tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang adekuat, perlu pemeriksaan lanjut misal sistoskopi. 4. Sistitis psikosomatis : Sindrom sistitis psokisomatis dapat memberikan keluhankeluhan yang menyerupai sistitis akut walaupun urin normal. Keluhan-keluhan yang berulang biasanya mempunyai hubungan dengan tekanan mental. 5. Sistitis tuberkulosis : Piuri tanpa ditemukan mikroorganisme non spesifik (sterile pyuria) merupakan tanda yang khas dari proses tuberkulosis. Basil tuberkel tahan asam akan ditemukan pada pemeriksaan bakteriologi termasuk pengecatan. 6. Neoplasma : neoplasma primer atau sekunder akibat invasi langsung dari usus atau mulut rahim dapat menyebabkan infeksi kandung kemih. Sistitis ini tidak memberikan respon baik terhadap antibiotika walaupun dengan takaran tinggi/ adekuat. 7. Reaksi terhadap detergen : pada anak-anak sering terdapat keluhan-keluhan sistitis sebagai reaksi terhadap detergent di bak air mandi. Analisa urin tidak memperlihatkan tanda-tanda peradangan. Komplikasi : Pada gadis kecil sering terjadi penyulit pielonefritis akut, karena insiden refluks vesikoureter meninggi pada usia muda. Pada orang dewasa relatif jarang ditemukan refluk vesiko-ureter.

Pencegahan dan Pengobatan 1. Pencegahan : wanita sistitis akut atau rekuren setelah senggama 1 gram sulfonamid atau 100 gram nitrofurantoin. Pemakaian povidone-iodine (bethadine) lokal sekitar uretra setelah miksi terakhir pada malam hari dan permulaan miksi pagi hari.Wanita hamil : Usahakan segera buang air kecil setelah berhubungan seks. Bersihkan kelamin dengan air dari arah depan ke belakang. Jangan menunggu sampai kebelet untuk buang air kecil. Kosongkan sama sekali kandung kemih setiap Ibu buang air kecil. Hindari mandi berendam terlalu lama dan sering agar daerah kemaluan tidak tercemar bakteri. Hati-hati menggunakan produk pewangi atau produk antiseptik.Pakai celana dalam katun dan hindari celana ketat. Banyak minum. 2. Pengobatan : a. Pengobatan umum : Alkalinisasi urin natrium bikarbonat 16-20 gram per hari Anti spasme tinctura belladona/ kombinasi atropin dengan fenobarbital dapat mengurangi/ menhilangkan spasme dan hiperiritabilitas kandung kemih b. Pengobatan khusus dengan medikamentosa Pilihan pertama : Nitrofurantoin, trimetroprim, sulfametoksazol, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik, dan tetrasiklin. Bila tidak ekspansif : golongan sulfonamid. Bila setelah 2 minggu pengobatan uring tidak steril pemeriksaan lebih lanjut seperti radiologik dan urologis. Prognosis : Baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. SINSITIS KRONIK

Definisi : radang kandung kemih yang menyerang berulang-ulang (recurrent attact of cystitis) dan dapat menyebabkan kelainan-kelainan atau penyulit dari saluran kemih bagian atas dan ginjal. Etiologi : Dapat akibat dari infeksi kronik saluran kemih bagian atas (ginjal), sisa urin (residual urine), refluks uretra, stenosis uretra dan terutama akibat lanjut dari : 1. infeksi saluran kemih (ISK) atas (pielonefritis/ tipe berkomplikasi) 2. Sisa urin (residual urine) dengan covert bacteriurine 3. Refluk atau stenosis uretra 4. Terapi sistitis akut tidak adekuat Histopatoligi Kandung Kemih : Kendung kemih pucat, menebal dan jarang ditemukan bentuk ulseratif. Permukaan kandung kemih menonjol dan membentuk kista, dinamakan sistitik kistik. Kapasitas kandung kemih berkurang karena pembentukkan fibrosis. Mikroskopik : memperlihatkan penebalan-penebalan dari sel-sel epitel, infiltrasi sel-sel radang (fibroblast, plasma, dan small round cells) ke dalam submukosa dan otot-otot. Gambaran Klinik : 1. Keluhan-keluhan : Umumnya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang berulang-ulang atau menetap (persisten). Pada laki-laki sistitis kronik biasanya sekunder dari prostatitis kronik Pada wanita sistitis kronik karena uretritis kronik atau adanya sisa urin akibat divertikulum uretra, sistokel dan stenosis uretra. 2. Pemeriksaan fisik diagnostik : sakit tekan di daerah pinggang, teraba suatu masa tumor dari hidronefrosis dan distensi kandung kemih.

Rectal toucher : tonus otot-otot sphincter lembut, menunjukkan adanya nerogenik kandung kemih. Hipertrofi kelenjar prostat pada laki-laki, tumor atau infeksi.

Vaginal toucher : servisitis, vaginitis, radang dari kelenjar Bartholini atau skene, divertikulum uretra yang tertutup.

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis : 1. Laboratorium : jumlah leukosit normal, mungkin disertai anemia ringan. Analisis urin mungkin normal atau ditemukan bakteriuri dan lekosituria. 2. Faal ginjal : normal 3. Faal tubulus : menurun, yang menunjukkan adanya kerusakan jaringan (parenkhim) ginjal bilateral akibat obstruksi dan infeksi. 4. Radiologik : Ginjal membesar (hidronefrosis) atau salah satu ginjal megecil (atrophic pyelonephritis). USG kapasitas kandung kemih, hisroureter dan hisrouresis. Pielogram IV ginjal normal bila tidak terdapat penyulit pielonefritis. 5. Kandung kemih mungkin mengecil dengan pinggiranya tidak rata (ireguler). Cyto-urethrogram dapat mengetahui adanya refluk dan kelainan-kelainan akibat obstruksi. 6. Sistokopik : mengetahui derajat obstruksi dan sistokel. Diagnosis Banding : 1. Prostatitis kronik 2. Infeksi spesifik (tuberkulosis) saluran kemih dan ginjal. Perlu dipertimbangkan bila : piuri steril, tidak memberikan respon penyembuhan klinik bakteriologis dengan pengobatan non spesifik, ditemukan kelainan-kelainan radiologis yang khas untuk tuberkulosis saluran kemih dan ginjal, dapat diisolasi basil tuberkel tahan asam dari urin, ulsera-ulserasi mukosa kandung kemih yang terlihat pada pemeriksaan sistoskop, ulserasi mukosa kandung kemih memberikan gambaran yang patognomonis untuk tuberkulosis. 3. Sistitis psikomatis (vide bab sistitis akut) 4. Uretritis senilis : uretritis selama menopause

5. Sistitis interstisial : polakisuri, nokturia, sakit didaerah supra pubis bila kandung kemih penuh. Analisa urin normal. Sistoskopi kontraktor kandung kemih dan pecah-pecah, perdarahan bila kandung kemih penuh. 6. Sistitis radiasi : karena penyinaran tumor kandung kemih dan karsinoma mulut rahim. Urin selalu memperlihatkan lekosituri dan eritrosituri bila terdapat ulserasi dinding kandung kemih akibat infiltrasi sel tumor. 7. Uretritis kronik Komplikasi : Pielonefritis akibat penyebaran hematogen atau kebocoran dari katup uretero-vesical (incompetent uretrovesical valve). Fibrosis kandunh kemih. Stenosis bagian intramural dari ureter hidroureter dan hidronefrosis. Pencegahan dan Pengobatan 1. Pencegahan : faktor predisposisi harus diberantas untuk mencegah infeksi menahun, tindakkan pembedahan. 2. Pengobatan : a. Pemberian antibiotika sesuai dengan bakteriogram b. Nitrofurantoin dan sulfonamid pengobatan sebelum diketahui hasil bakteriogram c. Antibiotik harus intensuf dan jangka waktu yang lama, 3 sampai 4 minggu. Pengobatan lebih sempurna bila disertai pemberantasan semua faktor predisposisi dengan atau tanpa tindakan pembedahan. Prognosis : Baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat, faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas. PADA WANITA HAMIL

Terjadi perubahan antomi dan fisiologik saluran kemih karena peningkatan kadar progesteron dan obtruksi akibat pembesaran uterus. Peristaltik ureter menurun dan terjadi dilatasi ureter terutama sisi kanan yang terjadi pada kehamilan tua. Lebih mudah mengalami pielonefritis akut. Pielonefritis tidak diobati dapat menyebabkan kelahiran prematur dan kematian bayi. Dapt dilakukan screening untuk mengetahui kemungkinan bakteriuria. Kultur urin diambil pada saat kunjungan pertama dan diulang pada minggu ke-16. Harus segera diterapi : memberikan antibiotik yang paling aman penisilin dansefalosporin diberikan selama 3 hari. Kontrol dengan kultur urin secara berkala untuk mengetahui efektifitas terapi. Jika terjadi pielonefritis pasien harus menjalani rawat inap untuk pemberian terapi antibiotika parenteral.

Referensi : 1. Nefrologi 2. Urologi 3. www.medicastore.com 4. www.urologychannel.com 5.