WOC Trauma Tajam

Benda Tajam : Pisau (tusuk) dan

peluru (tembakan)

Mengenai daerah
abdomen

Trauma Tajam Abdomen

Kerusakan Organ Terputusnya

Abdomen MK : Kerusakan
kontinuitas organ
Integritas Kulit
abdomen

Organ Berongga Kerusakan Jaringan vaskular Organ Padat

(Usus, kolon, lambung)

Perdarahan subkabsular
Perlukaan peritoneal Ginjal

Perdarahan
Port de entree Kerusakan tubulus ginjal
MK: Resiko Infeksi
Perdarahan tidak
Invasi Mikroorganisme tertangani atau masif
Avulsi pedikel Gangguan
Memberntuk ginjal filtrasi urin
Infeksi prostaglandin Tubuh kehilangan cairan
fisiologis
MK: Gangguan Pola
Perforasi Hematuria eliminasi urin
Merangsang kenaikan MK : Hipertermia
MK : Risiko Syok
suhu
Peritonitis

Pankreas Limpa Hati Empedu

Laserasi pankreas Kerusakan jaringan Gg Ruptur Kebocoran

struktur pembentukan hati empedu
Fibrin
Trauma duktus
pankreas Gg pembentukan Rongga peritoneum
limfosit Risiko di penuhi darah dan
Masuknya sekresi Perdarahan cairan empedu
pankreas ke cavum
abdomen
Rentan infeksi

Chamical Peritonitis

Respon Usus Disfungsi usus Abses Respon Inflamasi

pe↓ peristaltik Refluk usus Sepsis

Membentuk Permeabilitas merangsang pelepasan
prostaglandin pembuluh mediator nyeri
Gangguan Metabolisme ↑ darah kapiler
penyerapan
Merangsang Merangsang
Metabolisme ↑ kenaikan suhu Perpindahan syaraf myelin C
MK : Konstipasi cairan ke rongga
MK : Ketidakseimbangan peritoneum
Intake nutrisi < nutrisi : Kurang dari MK : Hipertermia Persepsi Nyeri
kebutuhan
Hipovolemia
MK : Nyeri Akut
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA PADA ABDOMEN

3.1 Asuhan Keperawatan Umum Trauma Tajam pada Abdomen

A. Primary Survey

Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip – prinsip

Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala prioritas A
(Airway), B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan trauma abdomen harus
dianggap sebagai dari multi trauma dan dalam pengkajiannya tidak terpaku pada
abdomennya saja. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde,
2009) :
a. Airway maintenance dengan cervical spine protection
b. Breathing dan oxygenation
c. Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
d. Disability-pemeriksaan neurologis singkat
e. Exposure dengan kontrol lingkungan
a) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas klien dengan mengajak klien berbicara untuk memastikan ada atau
tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang klien yang dapat berbicara dengan jelas
maka jalan nafas klien terbuka. Klien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama
intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.
Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi
klien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000)
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada klien antara lain :
1) Kaji kepatenan jalan nafas klien. Apakah klien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
2) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada klien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. Agitasi (hipoksia)
 d. Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
e. Sianosis
3) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. Trauma wajah
4) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas klien terbuka.
5) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada klien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
6) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas klien sesuai
indikasi:
a. Chin lift/jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
d. Lakukan intubasi
b) Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas
dan keadekuatan pernafasan pada klien. Jika pernafasan pada klien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan
ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada klien antara
lain :
1) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi klien.
2) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut :cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds,
dan penggunaan otot bantu pernafasan.
3) Palpasi untuk adanya :pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
4) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
5) Buka dada klien dan observasi pergerakan dinding dada klien jika perlu.
 6) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas klien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan klien.
7) Penilaian kembali status mental klien.
8) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
9) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
a. Pemberian terapi oksigen
b. Bag-Valve Masker
c. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar),
jika diindikasikan
10) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
11) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan
terapi sesuai kebutuhan.
c) Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan perdarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax,
cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan
eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada klien secara
memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi klien, antara
lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a. Menentukan ada atau tidaknya
b. Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c. Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 d. Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
d) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
1) A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
2) V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bias
dimengerti
3) P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
4) U - unresponsive to pain, jika klien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.
e) Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian klien dan memeriksa cedera pada klien. Jika klien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
klien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada klien adalah
mengekspos klien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup klien dengan selimut hangat dan jaga
privasi klien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
a. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada klien
b. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa klien luka
dan mulai melakukan transportasi pada klien yang berpotensi tidak stabil atau
kritis.
B. Secondary survey

Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan

secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan
setelah kondisi klien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda
syok telah mulai membaik.
1) Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat klien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian klien. Riwayat klien meliputi keluhan
utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga,
sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat
klien secara optimal harus diperoleh langsung dari klien, jika berkaitan dengan
bahasa, budaya,usia, dan cacat atau kondisi klien yang terganggu, konsultasikan
dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat
kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan
gambaran mengenai cedera yang diderita.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari
klien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007)
A : Alergi (adakah alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/ obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencingmanis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan
obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis klien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk
dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
2) Identitas Klien
Sebagai seorang perawat harus mendokumentasikan identitas klien secara
lengkap dan jelas. Data identitas yang harus diisi yaitu nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS dan tanggal
pengkajian.
3) Keluhan Utama
Keluhan utama saat dating kerumah sakit adalah nyeri hebat pada abdomen,
mual dan muntah.
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita trauma abdomen menampakkan gejala nyeri dan perdarahan.
Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau tajam. Trauma tajam
 (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) disebabkan oleh : luka
tusuk, luka tembak.Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga
peritonium) disebabkan oleh : pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi
atau sabuk pengaman.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Ada anggota keluarga atau keturunan sebelumnya yang menderita penyakit
dalam keluarga, misalnya ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
yang sama.
6) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah menderita trauma abdomen seperti yang diderita sekarang.
7) Pemeriksaan Fisik
Penampilan umum klien perlu diamati dari tingkat kesadaran, pucat atau tidak.
Kemudian dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan RR. Pemeriksaan
fisik dilakukan secara head to toe fokus pada abdomen. Pemeriksaan abdomen
dimulai dari inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Berikut pemeriksaan yang
dilakukan:
a. Inspeksi atau look. Lihat adanya kerusakan kulit seperti jejas, sobek atau
memar, adanya benda asing, adanya perdarahan minimal atau perdarahan
hebat,adanya organ keluar, adanya scar, distensi abdomen. Selain itu perlu
melihat pola nafas klien, pergerakan dada asimetris atau simetris, dan ada
hematuri atau tidak. Pemeriksaan juga di lakukan di area dubur dan pinggul
klien.
b. Auskultasi. Dengarkan suara pembuluh darah abdomen dan bising usus.
c. Palpasi. Sentuh abdomen klien aadanya rigiditas atau kaku, nyeri lepas, asites,
suhu dan adanya distensi abdomen. Distensi abdomen setelah trauma
menunjukkan perdasarahn hebat sebanyak 2-3 liter.
d. Perkusi. Ketuk area abdomen untuk menentukan batas area redup dan timpani.
Area redup yang luas menunjukkan adanya perdarahan yang meluas.
Menurut Purwadianto(2013), pemeriksaan fisik klien dengan trauma tumpul atau
tajam pada abdomen kemungkinan akan ditemukan:
a) Ada syok dan penurunan kesadaran
b) Ada jejas di daerah perut, pada luka tusuk atau tembak akan ditmeukan prolaps
isi perut
 c) Adanya darah, cairan, atau udara bebas dalam rongga perut perlu dicari terutama
pada trauma tumpul. Berikut tanda-tanda yang bisa ditemukan:
a. Tanda rangsang peritoneum yaitu nyeri tekan, nyeri lepas, kekakuan dinding
perut, tanda kehr (referred pain di daerah bahu, terutama kiri).
b. Shifting dullness, pekak hati menghilang
c. Bising usus melemah atau menghilang
Tanda rangsang peritoneum sering sukar dicari apabila ada trauma penyerta,
terutama pada kepala. Apabila dalam kondisi ini maka dianjurkan melakukan
lavase peritoneal.
Pemeriksaan Lain
a) Rectal Toucher. Tindakan untuk menilai ada darah atau tidak, jika ada
menunjukkan adanya perdarahan usus besar.
b) Kuldosentesis. Tindakan untuk menilai adanya darah, cairan, atau udara dalam
rongga perut.
c) Sonde Lambung. Tindakan untuk menilai adanya darah dalam lambung dan
mencegah aspirasi apabila muntah.
d) Katerisasi. Tindakan untuk menilai adanya lesi saluran kemih atau tidak.
8) Pemeriksaan laboratorium
a) Darah. Pada pemeriksaan ini akan dilakukan koreksi terhadap nilai Hb, Ht dan
leukosit. Pada klien dengan perdarahan maka Hb dan Ht akan terus menurun,
jumlah leukosit akan terus meningkat, sehingga pemeriksaan darah lebih baik
dilakukan secara berkala.
b) Urin. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada lesi pada saluran kemih atau tidak
c) Radiologik. Pemeriksaan ini tidak perlu dilakukan apabila indikasi laparotomi
sudah jelas. Pemeriksaan foto polos perut ini dilakukan dalam posisi tegak dan
miring ke kiri untuk mellihat:
a. Keadaan tulang belakang dan panggul
b. Adanya benda asing pada luka tembak
c. Bayangan otot psoas
d. Udara bebas dalam intra atau ekstraperitoneal
C. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa kegawatdaruratan klien trauma abdomen:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen inflamasi(00132)
 2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan agen injuri (00046)
3. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemia akibat perdarahan (00205)
4. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma abdomen (00004)
D. Intervensi gawat darurat dengan trauma abdomen

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (00132)

NOC NIC
Comfort Class 1. Physical Comfort Pain Management
Tujuan : Selama dan setelah dilakukan 1. Kaji rasa nyeri secara komprehensif
perawatan klien mampu beradaptasi untuk menentukan lokasi,
dengan rasa nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, intensitas atau beratnya
Pain Control nyeri, dan faktor pencetus.
a. Mampu melakukan tehnik non 2. Observasi tanda-tanda non verbal dari
farmakologi (5) ketidaknyamanan, terutama pada
b. Mampu menggunakan farmakologis klien yang mengalami kesulitan
sesuai prosedur (5) berkomunikasi.
c. Mampu melakukan hal pencegahan 3. Tentukan dampak nyeri terhadap
nyeri (5) kualitas hidup klien (misalnya tidur,
Keterangan: nafsu makan, aktivitas, kognitif,
(5) : Didemonstrasikan secara konsisten suasana hati, hubungan, kinerja kerja,
Pain Level dan tanggung jawab peran).
Pasien melaporkan dan menunjukkan 4. Kontrol faktor lingkungan yang
bahwa: mungkin menyebabkan respon
a. Nyeri berkurang ketidaknyamanan klien (misalnya
b. Panjang episode nyeri berkurang temperature ruangan, pencahayaan,
c. Ekspresi wajah nyeri berkurang suara).
d. Kegelisahan berkurang 5. Pilih dan terapkan berbagai cara
(farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk meringankan
nyeri.
6. Ajarkan penggunaan obat anti nyeri

2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan agen injuri (00046)

NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
keperawatan kerusakan integritas kulit 1. Monitor status nutrisi klien
klien teratasi dengan kriteria hasil : 2. Observasi luka : lokasi, dimensi,
a. Integritas kulit yang baik bisa kedalaman, karakteristik,
dipertahankan (sensasi, warnacairan, granulasi, tanda-tanda
elastisitas, temperature, hidrasi, infeksi lokal
pigmentasi) 3. Ajarkan pada keluarga tentang luka
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit dan perawatan luka
c. Perfusi jaringan baik 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
d. Menunjukkan pemahaman dalam pemberian diet TKTP, vitamin
proses perbaikan kulit dan 5. Lakukan teknik perawatan luka steril
mencegah terjadi cedera berulang 6. Berikan posisi yang mengurangi
e. Menujukkan terjadinya proses tekanan pada luka
penyembuhan luka

3. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemia akibat perdarahan (00205)

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Hypovolemic Management (4180)
syok hipovolemik teratasi
kriteria hasil:
Domain 2, kelas E
Shock severity: Hypovolemic (0419)
a. Tekanan nadi normal
b. Tekanan arteri normal
c. Tekanan darah sistolik normal
d. Tekanan darah diastolic normal
e. Pengisian kapiler normal
f. Denyut nadi normal
Kulit hangat kering merah
NIC
dengan
1. Monitoring status hemodinamik (TD,
N, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, dan
CI)
2. Monitoring tanda dehidradi (turgor
kulit jelek, CRT yang tertunda, nadi
lemah, haus berat, membrane mukosa
kering, penurunan haluaran urin)
3. Monitoring intake dan output
4. Monitoring hipotensi ortostatik dan
pusing saat berdiri
5. Beri larutan isotonic secara IV untuk
rehidrasi ekstraseluler, jika diperlukan

4. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma abdomen (00004)

NOC NIC
Risk control : infectious process (1924) Infection protection (6550)
Selama dilakukan perawatan klien 1. Pantau tanda tanda dan gejala infeksi
terhindar dari infeksi dengan kriteria sistemik dan local
hasil: 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
a. Menyatakan resiko infeksi personal 3. Lakukan tindakan pencegahan
b. Identifikasi resiko infeksi setiap hari neutropenia
c. Identifikasi tanda dan gejala pada 4. Isolasi semua pengunjung untuk
indikasi resiko potensial penyakit menular
(Tidak panas, proses penyembuhan 5. Pertahankan asepsis untuk pasien
luka sesuai waktu, tidak nyeri) berisiko
d. Monitor tingkah laku personal 6. Periksa kondisi setiap sayatan bedah
e. Monitor lingkungan atau luka
7. Pantau perubahan tingkat energi atau
malaise