SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SRIRAHAYU, S.Pd
NIP : 19670605 201406 2 001
NUPTK : 3937745649300032
No. Peserta Sertifikasi : 141908022710981
Jabatan : Guru Kelas
Mata Pelajaran yang disertifikasi : Bidang Studi Guru Kelas SD
Unit Kerja : SD Negeri 123 Bola

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya telah melaksanakan tugas kegiatan
pembelajaran selama masa pandemi Covid-19 Triwulan 3 (Juli s/d September 2021)

Dan Apabila dalam penerimaan Tunjangan Profesi Guru Triwulan 3 terdapat kesalahan
dan kekeliruan dalam pemenuhan syarat peneriman tunjangan profesi guru, maka saya
bersedia dituntut sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia
mengembalikan dana tunjangan tersebut ke kas negara,

Bola, 07 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

SRIRAHAYU, S.Pd
NIP. 19670605 201406 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 123 BOLA
Cennae Desa Bola Kec. Bola Kode Pos 90984

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2/…./09-105/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 123 Bola dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lengkap : SRIRAHAYU, S.Pd

NIP : 19670605 201406 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III.a
Mapel yang Diampuh : Bidang Studi Guru Kelas SD
Unit Kerja : SD Negeri 123 Bola
Alamat : Jalan Belibis, Kel. Wiring Palennae Kec. Tempe Kab. Wajo

Berdasarkan hasil supervisi yang kami lakukan, Guru tersebut di atas benar-benar telah
melaksanakan tugas sebagai “Guru……….” Pada SD Negeri 123 Bola Semester I (Ganjil) Tahun
Pelajaran 2021/2022, dengan hasil sbb:
z
1. Bahwa guru yang bersangkutan telah melaksanakan Kegiatan Proses Belajar Mengajar melalui
pembelajaran daring/luring pada SD Negeri 123 Bola dengan jumlah jam tatap muka 24
jam/minggu.

2. Bahwa setelah dilakukan Supervisi Manajerial/Akademik, Guru yang bersangkutan mendapat

nilai …………% dengan kategori “Amat Baik, Baik, Cukup, Kurang”.

3. Setelah dilakukan verifikasi kehadiran pelaksanaan beban kerja guru pada bulan Juli s/d
September tahun 2021, guru yang bersangkutan dalam kategori “Malas/Rajin” (Rekap Absen
Bulanan) Terlampir.

4. Bahwa berdasarkan pertimbangan poin 1, 2 dan 3 di atas, kepada guru yang bersangkutan
dianggap “Layak/Tidak Layak” dapat diusulkan untuk mendapatkan Tunjangan Sertifikasi
Guru pada Bulan Juli s.d September 2021 Tahung Anggaran 2021

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam pemenuhan syarat penerima tunjangan profesi guru, maka saya siap menyuruh
yang bersangkutan untuk mengembalikan dana/tunjangan profesi yang telah diterimanya ke Kas
Negara,

Bola, 30 September 2021

Kepala SD Negeri 123 Bola

RIDWAN, S.Pd
NIP. 19661231 198803 1 065