PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WABOROBO
Jl. Padat Karya Kel. Waborobo Kec. Betoambari
Email : pkmwaborobo643@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
INFORMED CONSENT

PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN COVID-19

Pada hari ini, tanggal……….bulan……….…tahun………..…, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir/Usia :
Alamat :
No.Hp /Telp :
NIK/No.BPJS :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya akan melakukan Screening Test Corona virus Desease 2019 (COVID-19) Atas Permintaan
Sendiri/Dokter/Instansi (Corret yang tidak perlu)
2. Saya Sesungguhnya Mengerti dan memmahami bahwa:
a. Pemeriksaan Swab antigen Covid-19 itu adalah test atau pemeriksaan awal dan masih
membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan status positif/negatif Covid-19
b. Hasil Pemeriksaan swab antigen Covid-19 yang Non Reaktif tidak berarti status saya
Sehat /Negatif Covid-19
c. Hasil Pemeriksaan swab antigen Covid-19 yang Reaktif berarti status saya dicurigai
sakit/Positif Covid-19
d. Hasil Pemeriksaan swab antigen Covid-19 yang Reaktif masih membutuhkan Pemeriksaan
lanjutan berupa swab Test PCR Covid-19 sebagai metode Gold Standart pemeriksaan Covid-
19 atau metode pemeriksaan yanng direkomendasikan.
3. Jika hasil Pemeriksaan swab antigen Covid-19 saya adalah rekatif, saya bersedia:
a. Hasil pemeriksaan saya diserahkan dan dilaporkam kepada Dinas Kesehatan Kota Baubau
untuk ditindaklanjuti sesuai prsedur yang ada.
b. Melakukan Swab Test PCR Covid-19 sebagi metode pemeriksaan lanjutan.
Surat ini saya buat dengan sadar dan sukarela tanpa paksaan apapun baik langsung maupun tidak
langsungberdasarkan keyakinan akan manfaat ganda yang dapat diperoleh dari hasil pemeriksaan ini, baik
untuk saya sendiri maupun untuk pihak lain masyarakat luas.
Baubau,
Yang bertandatangan,

( )