LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HALUSINASI
PENDENGARAN DI RSJ KALAWA ATEI
PALANGKARAYA

Disusun Oleh :

Nama : Rama
NIM : 2018.C.10a.0981
Semester VI/Tingkat III B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
TA 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Rama
NIM : 2018.C.10a,0981
Program Studi : S1- Keperawatan
Judul : Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny.. M Dengan
Diagnosa Medis Halusinasi Keperawatan Di RSJ Kalawa
Atei Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persayaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan III Program Studi Sarjana
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Mengetahui,
Ketua Program Studi S1
Keperawatan, Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep Efri Dulie, S.Kep., Ners

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa
Medis Halusinasi Pendengaran”. Laporan pendahuluan ini disusun guna
melengkapi tugas (PPK III).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKES
Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Efri Dulie, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Ibu Ika Paskaria, S.Kep., Ners selaku koordinator Praktik Pra Klinik
Keperawatan III Program Studi Sarjana Keperawatan.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 11 Maret 2021

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011)
dalam Zelika, (2015). Sedangkan Menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya
tidak ada gangguan jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik yang
positif yang menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang
mencerminkan kedewasaan kepribadiannya.
Data dari Departemen Kesehatan tahun 2009, jumlah penderita gangguan
jiwa di Indonesia saat ini mencapai lebih dari 28 juta orang, dengan kategori
gangguan jiwa ringan 11,6 persen dan 0,46 persen menderita gangguan jiwa berat.
Hasil penelitian WHO di Jawa Tengah tahun 2009 menyebutkan dari setiap 1.000
warga Jawa Tengah terdapat 3 orang yang mengalami gangguan jiwa. Sementara
19 orang dari setiap 1.000 warga Jawa Tengah mengalami stress Depkes RI,
(2009) dalam Zelika, (2015). Data kunjungan rawat inap Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta pada bulan Januari - April 2013 didapat 785 orang.
Pasien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka kejadian
44 persen atau berjumlah 345 orang, pasien isolasi sosial menempati urutan kedua
dengan angka kejadian 22 persen atau berjumlah pasien 173 orang, pasien dengan
resiko perilaku kekerasan menempati urutan ketiga dengan angka kejadian 18
persen atau berjumlah pasien 141 orang pasien, pasien dengan harga diri rendah
menempati urutan keempat dengan angka kejadian 12 persen atau berjumlah 94
orang, sedangkan pasien dengan waham, defisit perawatan diri 4 persen atau 32
orang Zelika, 2015.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka penulis mengambil
rumusan masalah bagimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasein
dengan khususnya pada Tn. A dengan diagnosa medis Risiko Perilaku Kekerasan
Di RSJ Kalawa Atei Palangka Raya
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman
langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien
Ny. M dengan diagnosa medis Risiko Perilaku Kekerasan Di RSJ Kalawa
Atei Palangka Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa
keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan
perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah
diberikan.
1.3.2.2 Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
1.3.2.3 Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung
serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang
diberikan.
1.3.2.4 Mampu mengetahui manajemen keperawatan untuk mengarahkan seluruh
kegiatan yang direncanakan dan mengatasai permasalahan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Untuk Mahasiswa
Untuk mengembangkan ilmu dan wawasan dari ilmu keperawatan
khususnya penyakit dan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian.
1.4.2 Untuk Institusi
Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan
pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian
sejenis dan untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun
internasional.
1.4.3 Untuk IPTEK
Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama
dalam keperawatan komunitas yang menjadi masalah kesehatan pada
masyarakat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Perilaku Kekerasan

2.1.1 Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011)
dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau
pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak,
( 2001) dalam Darmaja (2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah
hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran)
dan rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan
dari pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia,
2001).Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi
adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui
panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi,
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi
pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus
internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.

2.1.2 Rentang Respon

Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang berbeda
rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005) dalam Yusalia 2015. Ini
merupakan persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat,
mampu mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan,
penciuman, pengecapan dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu
stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut tidak ada.Diantara kedua respon
tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan
persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut
sebagai ilusi. Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap
stimulus panca indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang respon
tersebut sebagai berikut:
Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis  Kadang-  Waham

 Persepsi akurat kadang proses  Halusinasi
 Emosi pikir terganggu  Sulit berespons
konsisten (distorsi  Perilaku
dengan pikiran disorganisasi
pengalaman  Ilusi  Isolasi sosial
 Perilaku sesuai  Menarik diri
 Hubungan  Reaksi emosi
sosial harmonis >/<
 Perilaku tidak
biasa

2.1.3 Etiologi
Menurut Stuart dan Laraia (2001) dalam Pambayun (2015), faktor-faktor
yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai
berikut :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-
kromosom tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang
menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam
tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan
mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%.
Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia
 berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang
tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35%.
b. Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak
yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal,
khususnya dopamin, serotonin, dan glutamat.
1) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak
seimbang dengan kadar serotonin.
2) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat
menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
3) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi
skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang
pencemas, terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan,
sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
2. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur,
ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat
sistem syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di
rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan
hidup, pola aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan
orang lain, isolasi social, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja,
kurang ketrampilan dalam bekerja, stigmatisasi, kemiskinan,
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
 Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus
asa, tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa
punya kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang
lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan
sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan pengobatan,
ketidakadekuatan penanganan gejala
2.1.4 Klasifikasi
Menurut  Stuart (2007) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan
apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang
luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi cenesthetik
 Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

2.1.5 Manifestasi Klinis

2.1.6 Pohon Masalah/Pathway
2.1.7 Komplikasi
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan
yang kemungkinan dapat melukai/membahayakan diri, orang lain dan lingkugan.

2.1.8 Mekanisme Koping

Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan
stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan
yang digunakan untuk melindungi diri (Stuart dan Sudden, 1998). Kemarahan
merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya ancaman.
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi
diri antara lain:
a. Sublimasi : menerima suatu sasaran pengganti artinya saat mengalami
suatu dorongan, penyaluran ke arah lain. Misalnya seseorang yang
sedang marah melampiaskan kemarahannya pada objek lain meremas
adonan kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk
mengurangi ketegangan akibat rasa marah.
b. Proyeksi: menyalahkan orang lain, mengenal kesukarannya atau
keinginannya yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita muda yang
menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap rekan
kerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba merayu
dan mencumbunya
c. Represi: mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan
masuk ke alam sadar. Misalnya seseorang anak yang sangat benci
kepada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi menurut ajaran
atau didikan yang diterimanya sejak kecil, membenci orang tua
merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan sehingga
perasaan benci itu ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya.
d. Reaksi formasi: mencegah keinginan yang berbahaya bisa diekspresikan
dengan berlebih-lebihan sikap dan perilaku yang berlawanan dan
menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang tertarik
 pada teman-teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut
dengan kasar.
e. Displacement: melepaskan perasaan yang tertekan, melampiaskan pada
objek yang tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya yang
membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy berusia 4 tahun yang marah
karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena menggambar
di dinding kamarnya, mulai bermain perang-perangan dengan teman-
temannya. (Muhith, Abdul, 2015).

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan
untuk membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina
hubungan saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting
dijalin sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus
difasilitasi untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya
agar informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara
konprehensif. Untuk itu perawat harus memperkenalkan diri, membuat kontrak
asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat adalah betul-betul untuk
membantu klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang
tulus, dan aktif mendengar ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya.
Hindarkan menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun pengalaman
halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus
bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan
selanjutnya adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi
halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan
munculnya halusinasi, dan perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien
menyadari bahwa halusinasi yang dialaminya adalah masalah yang harus diatasi,
maka selanjutnya klien perlu dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan
terbukti efektif mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan mengkaji
pengalaman klien mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien
lakukan untuk mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara
tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara yang
dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu dengan cara-cara baru.
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang
bisa dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus
berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih
untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk
dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi,
jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama yaitu menghardik halusinasi:
2. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan
neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi, serta bagairnana
mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara
optimal. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar dalam
pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan secara tuntas dan
teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien
yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting
dilakukan dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana klien
berasal. Pengaruh sikap keluarga akan sangat menentukan kesehatan jiwa klien.
Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya, tetapi jika tidak didukung
secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan halusinasi bisa kambuh lagi.
Alasan kedua, halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis bisa berlangsung lama
(kronis), sekalipun klien pulang ke rumah, mungkin masih mengalarni halusinasi.
Dengan mendidik keluarga tentang cara penanganan halusinasi, diharapkan
keluarga dapat menjadi terapis begitu klien kembali ke rumah. Latih pasien
menggunakan obat secara teratur:
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
a. Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
 Indikasi:
Untuk mensupresi gejala – gejala psikosa : agitasi, ansietas, ketegangan,
kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala – gejala lain yang biasanya
terdapat pada penderita skizofrenia, manik depresi, gangguan personalitas, psikosa
involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
Untuk kasus psikosa dapat diberikan per oral atau suntikan intramuskuler.
Dosis permulaan adalah 25 – 100 mg dan diikuti peningkatan dosis hingga
mencapai 300 mg perhari. Dosis ini dipertahankan selama satu minggu.
Pemberian dapat dilakukan satu kali pada malam hari atau dapat diberikan tiga
kali sehari. Bila gejala psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan secara
perlahan – lahan sampai 600 – 900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma, keracunan
alkohol, barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang hipersensitif terhadap
derifat fenothiazine.
Efek samping:
Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi orthostatik,
mulut kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore pada wanita, hiperpireksia
atau hipopireksia, gejala ekstrapiramida. Intoksikasinya untuk penderita non
psikosa dengan dosis yang tinggi menyebabkan gejala penurunan kesadaran
karena depresi susunan syaraf pusat, hipotensi,ekstrapiramidal, agitasi, konvulsi,
dan perubahan gambaran irama EKG. Pada penderita psikosa jarang sekali
menimbulkan intoksikasi.
b. Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar
Indikasi:
Yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilies de la tourette
pada anak – anak dan dewasa maupun pada gangguan perilaku yang berat pada
anak – anak.
Cara pemberian:
 Dosis oral untuk dewasa 1 – 6 mg sehari yang terbagi menjadi 6 – 15 mg
untuk keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2 -5 mg intramuskuler setiap
1 – 8 jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:
Depresi sistem syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit parkinson,
hipersensitif terhadap haloperidol.
Efek samping:
Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah, gejala
ekstrapiramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang jarang adalah nausea,
diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi, gejala gangguan otonomik. Efek samping
yang sangat jarang yaitu alergi, reaksi hematologis. Intoksikasinya adalah bila
klien memakai dalam dosis melebihi dosis terapeutik dapat timbul kelemahan otot
atau kekakuan, tremor, hipotensi, sedasi, koma, depresi pernapasan.
c. Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil
Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala skizofrenia.
Cara pemberian:
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah ( 12,5 mg )
diberikan tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan, dosis ditingkatkan 25 mg dan
interval pemberian diperpanjang 3 – 6 mg setiap kali suntikan, tergantung dari
respon klien. Bila pemberian melebihi 50 mg sekali suntikan sebaiknya
peningkatan perlahan – lahan.
Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif terhadap
fluphenazine atau ada riwayat sensitif terhadap phenotiazine. Intoksikasi biasanya
terjadi gejala – gejala sesuai dengan efek samping yang hebat. Pengobatan over
dosis ; hentikan obat berikan terapi simtomatis dan suportif, atasi hipotensi
dengan levarteronol hindari menggunakan ephineprine ISO, (2008) dalam
Pambayun (2015).
3. Berinteraksi dengan orang lain.
Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya. Dengan
meningkatkan intensitas interaksi sosialnya, kilen akan dapat memvalidasi
persepsinya pada orang lain. Klien juga mengalami peningkatan stimulus
eksternal jika berhubungan dengan orang lain. Dua hal ini akan mengurangi fokus
perhatian klien terhadap stimulus internal yang menjadi sumber halusinasinya.
Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain:
Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian. Kebanyakan
halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang yang tidak dimanfaatkan dengan
baik oleh klien. Klien akhirnya asyik dengan halusinasinya. Untuk itu, klien perlu
dilatih menyusun rencana kegiatan dari pagi sejak bangun pagi sampai malam
menjelang tidur dengan kegiatan yang bermanfaat. Perawat harus selalu
memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut sehingga klien betul-betul tidak ada
waktu lagi untuk melamun tak terarah. Latih pasien mengontrol halusinasi dengan
cara ketiga, yaitu melaksanakan aktivitas terjadwa
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data
yang dikumpulkan atau di kaji meliputi :
2.2.1.1 Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan
terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab.
2.2.1.2 Alasan Masuk
Biasanya alasan utama pasien untuk masuk ke rumah sakit yaitu pasien
sering mendengar suara bisikan, mengungkapkan kalimat yang bernada
ancaman, kata-kata kasar, ungkapan ingin memukul serta memecahkan
perabotan rumah tangga. Pada saat berbicara wajah pasien terlihat
memerah dan tegang, pandangan mata tajam, mengatupkan rahang dengan
kuat, mengepalkan tangan. Biasanya tindakan keluarga pada saat itu yaitu
dengan mengurung pasien atau memasung pasien. Tindakan yang
dilakukan keluarga tidak dapat merubah kondisi ataupun perilaku pasien.
2.2.1.3 Faktor Predisposisi
 Biasanya pasien dengan halusinasi pendengaran biasanya klien pernah
mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil dalam pengobatan . Pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarga trauma
yang dialami pasien berupa penganiayaan fisik, kekerasan di dalam
keluarga atau lingkungan, tindakan kriminal yang pernah disaksikan,
dialami ataupun melakukan kekerasan tersebut.

2.2.1.4 Pemeriksaan Fisik

Biasanya saat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien tidak ada
keluhan fisik.
2.2.1.5 Psiokososial
1) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang mengalami
kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun dengan pengambilan
keputusan dan pola asuh
2) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada
bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri : klien
biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien menyadari peran
sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu, ideal diri tidak
menilai diri, harga diri klien memilki harga diri yang rendah
sehubungan dengan sakitnya
2.2.1.6 Hubungan sosial
klien kurang dihargai di lingkungan dan keluarga
2.2.1.7 Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak
sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien biasanya
menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu
atau sangat berlebihan
2.2.1.8 Status mental
 Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok dan
berubah dari biasanya
2.2.1.9 Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan, tidak
logis, berbelit-belit
2.2.1.10 Aktivitas Motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan yang
abnormal.
2.2.1.11 Afek
afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen

2.2.2 Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul :
2.2.2.1 Resiko Perilaku Kekerasan berhubungan dengan Ancaman kekerasan
terhadap diri sendiri atau orang lain (D.0146) Hal 312
2.2.2.2 isolasi sosial berhubungan dengan menarik diri
2.2.2.3 Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan Gangguan pendengaran
(D.0085) Hal 190.

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

Pembentukan diagnosa keperawatan mengharuskan perawat menentukan
kualitas (kesesuain) dari respon pasien, kuantitas (tingkat) dari perilaku kekerasan
dan sifat adaptif atau maladaptif dari mekanisme koping yang digunakan. (Direja,
2011)
2.2.4 Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. gangguan TUM : Setelah 3x Intervensi : 1. Bina hubungan saling Kepercayaan dari klien
persepsi Klien dapat mengontrol 1. Klien menunjukkan percaya dengan : merupakan hal yang
sensori halusinasi yang tanda-tanda percaya - Beri salam setiap mutlak serta akan
berhubunga dialaminya kepada perawat : berinteraksi memudahkan dalam
n dengan - Wajah cerah, - Perkenalkan nama, melakukan pendekatan
halusinasi TUK : tersenyum nama panggilan keperawatan terhadap
pendengaran 1. Klien dapat - Mau berkenalan perawat dan tujuan klien
membina - Ada kontak perawat berkenalan
hubungan saling mata - Tanyakan dan
percaya - Mau duduk panggil nama
berdampingan kesukaan klien
dengan perawat - Tunjukan sikap
- Bersedia empati, jujur dan
menceritakan menepati janji setiap
perasaan kali berinteraksi
- Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
- Buat kontrak
interaksi yang jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
2. Klien dapat Setelah 3x Intervensi :
mengenal 2. Klien menceritakan
halusinasinya situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi
3. Klien dapat Setelah 3x Intervensi :
mengontrol 3. klien menyebutkan
halusinasinya tindakan yang biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya
4. Klien dapat dukungan Setelah 3x Intervensi
dari keluarga dalam 4. keluarga menyebutkan
mengontrol pengertian, tanda dan
halusinasinya gejala, proses
terjadinya halusinasi
dan tindakan untuk
mengendali kan
halusinasi
5. Klien menggunakan Setelah 3x Intervensi
obat sesuai program 5. Klien menjelaskan
2. Bantu klien mengungkapkan
perasaan marahnya :
- Motivasi klien untuk
menceritakan
penyebab dari rasa
halusinasinya
- Dengarkan tanpa
menyela atau
memberi penilaian
setiap ungkapan
perasaan klien
3. Identifikasi bersama klien
cara atau tindakan yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah,
menyibukan diri dll)
4.1 Diskusikan pentingnya
peran serta keluarga sebagai
pendukung klien untuk
mengatasi halusinasi
4.2 Diskusikan potensi keluarga
untuk membantu klien
mengatasi perilaku kekerasan
4.3 Jelaskan pengertian
penyebab, akibat dan cara
merawat klien halusinasi
5. 1 Jelaskan manfaat
menggunakan obat secara
Menentukan
mekanisme koping
yang dimiliki klien
dalam menghadapi
masalah serta sebagai
langkah awal dalam
menyusun strategi
berikutnya
Deteksi dini sehingga
dapat mencegah
tindakan yang dapat
membahayakan klien
dan lingkungan sekitar
Melihat mekanisme
koping klien dalam
menyelesaikan masalah
yang dihadapi
Menyukseskan
program pengobatan
yang telah ditetapkan - Manfaat minum obat teratur dan kerugian jika klien
- Kerugian tidak minum tidak menggunakan obat
obat 5.2 Jelaskan kepada klien :
- Nama obat - Jenis obat (nama, warna,
- Bentuk dan warna dan bentuk obat)
obat - Dosis yang tepat untuk
- Dosis yang diberikan klien
kepadanya - Waktu pemakaian
- Waktu pemakaian - Cara pemakaian
- Cara pemakaian - Efek yang akan dirasakan
- Efek yang dirasakan klien
6. Klien menggunakan 5.3 Anjurkan klien
obat sesuai program - Minta dan menggunakan
obat tepat waktu
- Lapor ke perawat/dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa
- Beri pujian terhadap
kedisplinan klien
menggunakan obat
2.2.5 Implementasi Keperawatan
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi). Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan
dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu
melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan
(Setiadi, 2010).

2.2.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tahap evaluasi menentukan
kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan respon pasien
terhadap keefektifan intervensi keperawatan, kemudian mengganti rencana
perawatan jika diperlukan. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah
tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang.
2.2.7 Strategi Pelaksanaan
Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Pada Pasien
Perilaku Kekerasan SP I p
1. Mengidentifikasi penyebab perilaku
kekerasan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku
kekerasan
3. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
5. Mengajarkan cara mengontrol perilaku
kekerasan
6. Melatih pasien cara kontrol perilaku
kekerasan fisik I (napas dalam)
7. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
SP II p
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol perilaku
kekerasan fisik II (memukul
bantal/kasur/konversi energi)
3. Membimbing pasien masukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
SP III p
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2. Melatih pasien cara kontrol perilaku
Tindakan Keperawatan Pada Keluarga
SP I k
1. Mendukung masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien.
2. Menjelaskan pengertian perilaku
kekerasan, tanda, dan gejala, serta proses
terjadinya perilaku kekerasan.
3. Menjelaskan cara merawat pasien
dengan perilaku kekerasan
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan perilaku
kekerasan
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
perilaku kekerasan
SP III k
1. Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
 kekerasan secara verbal (meminta, 2. Menjelaskan follow up pasien setelah
menolak, dan mengungkapkan marah pulang.
secara baik)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP IV p
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2. Melatih pasien cara kontrol perilaku
kekerasan secara spiritual (berdoa)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.

SP V p
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2. Menjelaskan cara kontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat (prinsip 5
benar minum obat)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rama

NIM : 2018.C.10a.0981
Ruang Praktek :-
Tanggal Praktek : 11-12 Maret 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 11 Maret 2021, pukul 11:00 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak, Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh tani
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Rta. Milono Km 7
Tgl MRS : 10 Maret 2021
Diagnosa Medis : Perilaku Kekerasan

3.1.1.1 Identitas Penanggung Jawab (Informan)

Nama : Tn. R
Umur : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Kakak Pasien
Pekerjaan                   : PNS
Alamat                       : Jl. Tingang

3.2 Alasan Masuk :

Pasien masuk melalui IGD RSJ Kalawa Atei Pada tanggal 10 Maret 2021
diantar keluarganya untuk pengobatan. Alasan masuk dikarenakan melempar batu
ke rumah tetangga dan marah-marah.
3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 10 Maret 2021 pasien
dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ Kalawa Atei, pasien datang ke RSJ
pukul 14:00 WIB. Keluarganya mengatakan alasan membawanya karena pasien
melempar batu ke rumah tetangga dan marah-marah. Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan , pasien tampak tidak rapi, pasien berbicara sendiri sambil
mondar mandir, dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 120/90 mmHg,
Nadi : 88x/menit, RR : 16x/menit. Serta penampilan kurang rapi, rambut tampak
acak-acakan, pasien tidak meminum obat sejak kurang lebih 1 tahun, pasien
diberikan terapi Haloperidol 2x1, Trazodone 2x1, Aprazolam 1x1

3.2.2 Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien sudah mengalami gangguan jiwa 3 tahun yang lalu

3.3 Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa namun pasien pernah
mendaftar PNS namun gagal, setelah itu pasien lebih banyak berbicara dan
tertawa sendiri serta kadang pasien mengamuk dirumah serta memukul
ibunya dan adik laki-lakinya, pasien tidak meminum obat sejak 5 bulan
yang lalu. Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSJ Kalawa Atei pada
tanggal 2019 dengan keluhan yang hampir sama untuk diberikan
pengobatan.
2. Pengobatan Sebelumnya :
Pasien sebelumnya diberikan obat Haloperidol 2x1, Trazodone 2x1,
Aprazolam 1x1, Pasien sebelumnya meminum obat secara teratur dan rutin
kontrol di awasi oleh keluarga.
3. Trauma dan masa lalu yang tidak menyenangkan :
a. Aniaya Fisik : Pasien tidak mengalami aniaya fisik
b. Aniya Seksual : Pasien tidak mengalami aniaya seksual
c. Penolakan : Pasien tidak pernah mengalami penolakan
d. Kekerasan Dalam Keluarga : Pasien tidak mengalami kekerasan dalam
keluarga
 e. Tindakan Kriminal : Pasien tidak memiliki riwayat tindakan
kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :
1. Pasien Tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pasien mengatakan bahwa pasien pernah diberikan obat untuk dengan
keluhan yang sama & diantar oleh keluarganya pada bulan maret.
3. Pasien tidak mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan,
dalam keluarga maupun tindakan kriminal lainnya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak

Hubungan Keluarga : Kakak pasien
Gejala : Tidak ada
Riwayat Pengobatan/Perawatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak

Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami
pengalaman yang buruk.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3.4 Fisik
1. Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/menit,
S : 36,5 0C
2. Ukur : TB : 1550cm BB : 80kg
3. Keluhan Fisik : Tidak
Jelaskan : Pasien tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
3.5 Psikososial
1. Genogram Keluarga

Keterangan :
1. Meninggal Dunia
2. Klien
3. Laki-laki
4. Tinggal Serumah
5. Perempuan

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Klien mengatakan senang dan bersyukur dengan

semua bagian anggota tubuh yang dimiliki
b. Indentitas : Ketika di kaji klien tidak dapat mengatakan namanya
dengan jelas
c. Peran : Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, Klien bekerja
sebagai Buruh tani untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
d. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
e. Harga Diri : Klien mengatakan lebih senang sendiri dan berinteraksi
dengan orang lain jika ada hal yang penting-penting saja.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti : Klien menganggap keluarga adalah nomor satu

di dalam hidupnya.
 b. Peran Serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien
mengatakan jarang atau tidak pernah berinteraksi atau ikut dalam
kegiatan kelompok/masyarakat disekitar rumahnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien
mengatakan lebih senang sendiri dan berinteraksi dengan orang lain
jika ada hal yang penting-penting saja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

4. Spritual :

a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Kristen

b. Kegiatan Ibadah : Saat di RSJ klien selalu aktif berdoa
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3.6 Status Mental

1. Penampilan
Jelaskan : Penampilan klien selama dirawat dirumah sakit cukup rapi, klien
menganti bajunya 1x sehari dan mandi 2x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

2. Pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara dengan tidak jelas serta mengepal-ngepal
tangannya.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi

3. Aktivitas Motorik
Jelaskan : Pasien melakukan aktivitas mandiri seperti mandi, makan,
beribadah, kadang-kadang menyapu. Saat ini pasien merasa tenang tapi
jarang bersosialisasi dengan teman satu ruangan nya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

4. Alam Perasan
Jelaskan : Alam perasaan klien saat ini cukup tenang dan tidak ada yang
ditakutkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
5. Afek
Jelaskan : Klien memiliki afek yang tumpul karena ekspresi perasaan yang
berkurang
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

6. Interaksi selama wawancara

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian didapatkan muka pasien tampak
merah, suara terdengar keras, dan mata tampak melotot.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial

7. Persepsi
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada yang bermasalah pada persepsinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

8. Proses Pikir
Jelaskan : Saat diberikan pertanyaan dari perawat klien mampu
menjawab, akan tetapi pembicaraannya sering melantur. Klien tidak
menutup nutupi yang akan di bicarakannya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

9. Isi Pikir : Obsesi

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada perasaan curiga kepada orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

10. Tingkat Kesadaran

Composmentis
Jelaskan : Orientasi waktu, tempat, dan orang masih jelas saat klien di
berikan pertanyaan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

11. Memori
Jelaskan : Klien masih dapat mengingat kejadian masa lalu dan sekarang
(saat dibawa ke berobat dan diantar oleh keluarga dan klien dapat
mengingat nama perawat saat berkenalan)
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
 12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Jelaskan : Klien mampu konsentrasi dan dapat berhitung secara
sederhana
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

13. Kemampuan Penilaian

Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan yang mana baik dan
buruk
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

14. Daya Tilik Diri

Jelaskan : Klien menyadari penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3.7 Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak
Makanan 
Keamanan 
Tempat Tinggal 
Perawatan Kesehatan 
Pakaian 
Transportasi 
Uang 
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan Diri
Mandi 
BAB/BAK 
Kebersihan 
Ganti Pakaian 
Makan 
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
b. Nutrisi :
 Apakah Anda puas dengan pola makan Anda ? Ya
 Apakah Anda memisahkan diri ? Ya
 Jika ya, Jelaskan Alasannya : Karena merasa minder dengan keadaan
saat berada disekitar tetangga rumah
 Frekuensi makan per hari : 3 .kali
 Frekuensi kudapan per hari : 3 kali
 Nafsu makan : 2 kali
 BB : 80kg
 Diet Khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
c. Tidur :
 Apakah ada masalah ? Tidak
 Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur ? Ya
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Tidak
 Apa yang menolong Anda untuk tidur ? Tidak
 Waktu tidur malam, jam : 20:00am , waktu bangun , jam : 07:00pm
 Beri tanda “√” sesuai dengan keadaan pasien :
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur 
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur 
Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3. Kemampuan pasien dalam

 Mengantipasi kebutuhan sendiri Ya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya
 Mengatur penggunaan obat Ya
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (Follow up) Ya
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga  Teman Sejawat 
Profesional/Terapi  Kelompok Sosial 
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau

hobi
Jelaskan : Klien menikmati saat bekerja
 Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3.8 Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif  Menghindar
Olahraga  Mencederai diri
Lainnya........ Lainnya.........
Jelaskan :

3.9 Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien tidak memiliki

dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien tidak memiliki

masalah yang
berhubungan dengan
lingkungan

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien mengatakan bahwa dia hanya

lulusan SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien tidak memiliki pekerjaan menetap
Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara saat
ini klien tinggal sendiri
Masalah ekonomi, spesifik : Klien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap
sehingga sulit untuk memenuhi kebutuhan
ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Ketika klien sakit hanya
berdiam diri dirumah karena
kesulitan dalam biaya
pengobatan.

Masalah lainnya, spesifik : Klien tidak ada masalah

Jelaskan :
 Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri

3.10 Pengetahuan Kurang Tentang

 Penyakit Jiwa  Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi  Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3.11 Aspek Medik

Diagnosis medik : halusinasi

Terapi medik : Haloperidol 2x1, Trazodone, Aprazolam 1x1
Masalah Kolaboratif : 1. PK : Efek merugikan terapi obat-obatan

3.12 Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan

2. Kerusakan Komunikasi

3. Kerusakan Interaksi Sosial

3.13 Daftar Diagnosis Keperawatan

1. gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)

3.14 Pohon Masalah

Resiko Perilaku
Effect
kekerasan

Gangguan persepsi
sensori : halusinasi Core problem
pendengaran

Isolasi sosial :
Cause
menarik diri

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Palangka Raya, 11 Maret 2021
Mahasiswa

( Rama )
Analisa Data
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ds : Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien melempar batu ke
rumah tetangga dan marah-marah
Do :
- Pasien tampak tidak rapi
- Pasien berbicara sendiri sambil mondar mandir
- Pasien sudah tidak meminum obat sejak 5 bulan yang lalu
- TTV : Td :120/90mmHg, N : 88x/menit, RR : 16x/menit, S :
36,50C
- Terapi obat yang diberikan : Haloperidol 2x1, Trazodone,
Aprazolam 1x1

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN
Nama Klien : Ny. M Diagnosa Medis :
NIRM : Ruangan :
N Diagnosa Perencanaan
Tgl. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
O Keperawatan
1 Rabu, 10 gangguan persepsi TUM: Setelah 1x Intervensi SP 1 :
Maret 2021 sensori 1. Klien dapat mengontrol Klien menunjukkan tanda- Bina hubungan saling percaya
15:00 WIB berhubungan halusinasi yang di tanda percaya kepada dengan :
perawat : 1. Beri salam setiap
dengan halusinasi alaminya
1. Wajah cerah, berinteraksi
pendengaran tersenyum 2. Perkenalkan nama,
TUK: 2. Mau berkenalan nama panggilan
1. Pasien dapat membina 3. Mau duduk perawat dan tujuan
hubungan dengan baik berdampingan perawat berkenalan
dan saling percaya dengan perawat 3. Tanyakan dan panggil
4. Bersedia menceritakan nama kesukaan klien
perasaan 4. Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
5. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
6. Buat kontak interaksi
dengan jelas
2. Kamis, 11 2. Klien dapat mengenal Setelah 1x Intervensi SP 2 :
Maret 2021 halusinasinya Klien dapat : Diskusikan dengan klien :
 11:00 WIB 1. klien menceritakan situasi - Motivasi klien untuk
dan kondisi yang menceritakan penyebab
menimbulkan halusinasi dari rasa halusinasinya
- Dengarkan tanpa menyela
atau memberi penilaian
setiap ungkapan perasaan
klien

3. Jumat, 12 3. Klien dapat mengontrol Setelah 1x Intervensi : SP 3 :

Maret 2021 halusinasinya 3. klien menyebutkan 1. identifikasi bersama klien
11.00 WIB tindakan yang biasanya cara atau tindakan yang
Dilakukan untuk dilakukan jika terjadi
mengendalikan halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya menyibukan diri)

4. Sabtu, 13 4. Klien dapat dukungan 4. Setelah 1x Intervensi SP 4 :

Maret 2021 dari keluarga dalam Keluarga menyebutkan 1. Diskusikan pentingnya peran
11:00 WIB mengontrol pengertian, tanda dan serta keluarga sebagai
gejala, proses terjadinya pendukung klienuntuk
halusinasinya
halusinasi dan tindakan mengatasi halusinasi
untuk mengendalikan 2. diskusikan potensi keluarga
halusinasi untuk membantu klien
mengatasi halusinasi
3. jelaskan pengertian,
penyebab, akibat dan cara
merawat klien halusinasi
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medis :

NIRM : Ruangan :
TGL IMPELMENTASI EVALUASI
Rabu, 10 Maret Mengajarkan SP 1 Pasien : S : - Pasien mau berbicara dan menyebutkan
2021 Bina hubungan saling percaya dengan : namanya Ny. M
16:00 WIB 1. Beri salam setiap berinteraksi O :
2. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat
- Pasien tampak tenang
dan tujuan perawat berkenalan
- Pasien tampak kooperatif ketika ditanyakan
3. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
- Kontak mata (+) meski hanya sekali-sekali
4. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
saja
dihadapi klien
- Klien menceritakan perasaannya bahwa dia
5. Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
berada di RSJ.
perasaan klien
- TTV:
6. Buat kontak interaksi dengan jelas
TD : 120/90 mmh
N : 88x/menit
RR : 16x/menit
S : 36,50 C
A :
SP 1 Teratasi
P:
- Pertahankan hubungan saling percaya
- Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
- Lanjutkan intervensi SP 2 mengikut sertkan
pasien dalam aktivitas fisik yang

Kamis, 11 Maret Mengajarkan SP 2 Pasien : S : - Pasien mengatakan untuk mengisi waktu
2021 Diskusikan dengan klien :
13:00 WIB - Apakah klien mau mempelajari cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi O :
- Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata,
saya tidak mau dengar pada saat halusinasi terjadi
A : SP 2 Teratasi
P:
Jumat, 12 Maret Mengajarkan SP 3 Keluarga Pasien : S : - Keluarga mengatakan mengerti dan paham
2021 1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai
11.00 WIB pendukung klien untuk mengatasi halusinasi
2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
mengatasi halusinasi O :
membutuhkan perhatian sebagai pengisi
waktu luang.
luangnya dengan berdoa dan melakukan
aktivitas seperti menyapu
- Pasien tampak kooperatif saat diajarkan
teknik untuk mengontrol halusinasi nya
- Pasien mulai mampu mengontrol halusinasi
nya dan tidak marah-marah pada orang lain.
- Pasien mengatakan lebih senang sendiri dan
berinteraksi dengan orang lain jika ada hal
yang penting-penting saja.
TTV:
TD : 120/90 mmh
N : 87x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,50 C
- Pertahankan hubungan saling percaya
- Pertahankan teknik mengungkapkan marah
yang sehat
- Lanjutkan intervensi SP 3 menjelaskan
kepada keluarga
tentang halusinasi
- Keluarga merasa senang setelah mengetahui
cara merawat pasien
 3. Jelaskan pengertian penyebab, akibat dan cara merawat
klien halusinasi yang dapat dilaksanakan oleh keluarga
4. Peragakan cara merawat klien
5. Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang
6. Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan
7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan
Sabtu, 13 Maret Mengajarkan SP 4 Pasien :
2021 1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
13:00 WIB kerugian jika tidak menggunakan obat
2. Jelaskan kepada klien :
- Jenis obat (nama, warna, dan bentuk obat)
- Dosis yang tepat untuk klien
- Waktu pemakaian
- Cara pemakaian
- Efek yang akan dirasakan klien
3. Anjurkan klien
- Minta dan menggunakan obat tepat waktu
- Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
4. Beri pujian terhadap kedisplinan klien menggunakan obat
- Keluarga tampak kooperatif dan mengikuti
pembicaraan
- Kontak mata ada (+)
- Keluarga memperhatikan
- Keluarga turut mendukung dan
mendampingi ketika perawat melatih pasien
cara mengontrol halusinasi dengan cara
spiritual dan memberi pujian kepada pasien
A : SP 3 Teratasi
P:
- Pertahankan hubungan saling percaya
dengan keluarga maupun dengan pasien
- Pertahankan teknik cara merawat pasien
perilaku kekerasan
- Lanjutkan intervensi SP 4 pentingnya
dalam pemberian obat pada pasien
S : - Pasien mengetahui manfaat obat yang
diberikan dan akibat berhenti minum obat
O :
- Pasien tampak tenang
- Pasien mengetahui warna obat dan waktu
pemakaian
- Pasien kooperatif ketika diminta untuk
meminum obatnya tepat waktu
- Memberikan pujian kepada pasien setelah
pasien mau meminum obat tepat waktu
- TTV:
TD : 120/90 mmh
N : 87x/menit
RR : 18x/menit
 S : 36,50 C
A : SP 4 Teratasi
P:
- Pertahankan hubungan saling percaya
dengan keluarga maupun dengan pasien
- Pertahankan SP 4 untuk mengajurkan klien
meminum obat secara rutin
P. Pasien
Berlatih mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara fisik, verbal, sosial, spiritual dan
minum obat, serta bercakap-cakap dengan
keluarga.
P. Perawat
Melatih pasien untuk mengontrol perilaku
kekerasan dengan aktivitas/kegiatan maupun
bercakap.