HASIL ANALIS DATA MUTU DAN TINDAK LANJUT TRIWULAN III

TAHUN 2019
A. INDIKATOR AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

NO INDIKATOR FORMULA DATA

(Numerator/
Denominator
1. Kelengkapan Numerator : 100

90
Assesmen Jumlah pasien baru 80

awal di unit pelayanan 70

60
keperawatan rawat inap - 50

dalam 24 jam jumlah assesmen 40

30
untuk pasien awal keperawatan 20

rawat inap yang tidak lengkap 10

0
dalam 24 jam Juli agust sept

Denominator:
Jumlah seluruh Analisa :
pasien yang di Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
rawat dalam bulan lanjut perlu dipertahankan
yang sama

2. Waktu tunggu Numerator: Jumlah 100

90
hasil pemeriksaan 80

pelayanan laboratorium cyto 70

60
pemeriksaan yang dilaporkan ≤ 50

darah cyto 30 menit yang di 40

30
survey dalam satu 20

bulan . 10

0
Denominator : Juli agust sept

Jumlah pasien cyto

yang di periksa di Analisis :
laboratorim pasien Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
yang di survei lanjut perlu dipertahankan
dalam 1 bulan.

1
3. Persentase Numerator : 100

90
Penundaan Jumlah tindakan 80

Operasi operasi elektif 70

60
Elektif yang ditunda oleh
50

karena alasan yang 40

bukan akibat 30

20
perubahan status 10

kesehatan pasien 0
Juli Agust Sept

yang dibuktikan Analisis :

dengan hasil Sudah mencapai target 0 . Upaya tindak lanjut
pemeriksaan fisik hasil capaian perlu dipertahankan.
dan penunjang
dalam satu bulan.
Denominator :
Jumlah seluruh
tindakan operasi
elektif dalam bulan
yang sama
4. Penulisan Numerator : Jumlah 100

90
Resep Sesuai resep yang diambil 80

Formularium sebagai sample 70

60
yang sesuai 50

formularium dalam 40

30
satu bulan 20

Denominator: 10

0
Jumlah seluruh Juli agust sept

resep yang diambil Analisa: Sudah mencapai target 100% Upaya

sebagai sample tindak lanjut perlu dipertahankan
dalam satu bulan (n
minimal 50)

2
5. Telaah Numerator :Jumlah 100

90
Ketidak Penulisan Resep 80

lengkapan yang tidak lengkap 70

60
Penulisan dalam satu bulan
50

Resep (item) 40

Denominator : 30

20
Jumlah seluruh 10

resep yang disurvei 0

Juli Agustus September

dalam bulan yang Analisa:

sama Sudah mencapai target 0. Upaya tindak lanjut
perlu dipertahankan
6. Pengunaan Numerator : 100

90
antibiotic jumlah operasi 80

profilaksis yang diberikan 70

60
30-60 menit antibiotic 50

sebelum insisi profilkasis 30-60 40

30
operasi. menit sebelum 20

insisi di mulai. 10

0
Juli agust sept

Denominator : Analisa :
jumlah seluruh Sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
operasi. lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
7. Terpenuhinya Numerator: 100

90
kebutuhan Jumlah permintaan 80

darah bagi kebutuhan darah 70

60
setiap yang dapat 50

pelayanan dipenuhi dalam 40

30
transfusi satu bulan 20

Denuminator: 10

0
Jumlah seluruh Juli agust sept

permintaan darah Analisa :

dalam bulan yang Sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
sama lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.

3
8. Kelengkapan Numenator : 100

90
Pengisian Jumlah Rekam 80

Rekam Medik Medik yang di 70

60
24 Jam survei dalam satu 50

Setelah bulan diisi lengkap 40

30
Selesai Denominator : 20

Pelayanan Jumlah Rekam 10

0
Medik yang di Juli agust sept

survei dalam satu Analisa:

bulan Sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.

9. Angka Health Care Associated Infections

ILO Numerator : Jumlah 100
90
kejadian infeksi luka 80

operasi dalam 1 70

60
bulan
50

Denominator : 40

Jumlah tindakan 30

20
operasi dalam bulan 10

yang sama x 100% 0

Juli Agust Sept

Analisa:
Jumlah kejadian infeksi Luka Operasi pada
Triwulan 3 sebesar 0% dengan target ≤ 2%.
Upaya tindak lanjut hasil capaian perlu
dipertahankan.

IADP Numerator : Jumlah 100

90

kejadian IADP 80

70

dalam 1 bulan 60

50

Denominator : 40

30
Jumlah seluruh hari 20

10
pemakaian alat IV- 0
Juli Agust Sept

line dalam bulan

Analisa:
yang sama
4
 Jumlah kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
pada Triwulan 3 sebesar 0% dengan target ≤
3%. Upaya tindak lanjut hasil capaian perlu
dipertahankan.

ISK Numenator : Jumlah 100

90

kejadian ISK dalam 80

70

1 bulan 60

50

Denominator : 40

30

Jumlah seluruh hari 20

10

pemakaian Dower 0
Juli Agust Sept

kateter dalam bulan Analisa:

yang sama Jumlah kejadian Infeksi saluran kemih pada
bulan Triwulan 3 sebesar 0% dengan target ≤
3%. Upaya tindak lanjut hasil capaian perlu
dipertahankan.

10. Ketersediaan Numerator : Jumlah 100

90
obat di rumah stok obat yang
80

sakit tersedia 70

Denominator : 60

50
jumlah kebutuhan 40

obat dalam 1 bulan 30

20

10

0
Juli agust sept

Analisa:
Sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.

5
11. Insiden _ 100

90
Tertusuk 80

Jarum 70

60

50

40

30

20

10

0
Juli Agust Sept

Analisa:
Sudah mencapai target 0. Upaya tindak lanjut
hasil capaian perlu dipertahankan.
12. Survei Numerator : Jumlah 100

90
kepuasan pasien yang 80

pasien dan menyatakan puas 70

60
kelurga terhadap pelayanan 50

rumah sakit dalam 40

30
satu bulan (orang) 20

Denominator : 10

0
Jumlah seluruh Juli Agust Sept

pasien yang Analisa :

disurvey dalam Trend untuk indikator kepuasan pelanggan
bulan yang sama hampir mencapai target . Upaya tindak lanjut
(orang) hasil capaian perlu di tingkatkan.
13. Kepuasan Numerator : Jumlah Chart Title
Staf pegawai yang 100
90
menyatakan puas 80
70
terhadap elemen – 60

elemen tingkat 50
40

kepuasan pegawai 30
20

yang ditetapkan 10
0
rumah sakit (indeks Agustus

kepuasan ≥ 3%) Analisa:

dalam 1 tahun Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak

Denominator : lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.

6
 Jumlah seluruh
pegawai yang
disurvey dalam
periode yang sama x
100%
14. Kejadian Numerator : jumlah 100

90
pasien pulang pasien yang pulang 80

atas atas permintaan 70

60
permintaan sendiri selama 1 50

sendiri bulan. 40

30
Denominator :
20

jumlah seluruh 10

pasien yang pulang 0

Juli Agust Sept

bulan yang sama Analisa:

Sudah mencapai target 0. Upaya tindak lanjut
hasil capaian perlu dipertahankan.
15. Edukasi hand Numerator : jumlah 100

90

hygiene kegiatan edukasi 80

70

hand hygiene yang 60

50

dilakukan 40

30

20

10

Denominator : 0
Juli agust sept

jumlah kegiatan Analisa :

edukasi hand Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
hygiene yang lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
seharusnya di
lakukan .
16. Tidak Adanya Jumlah hari yang 100

90
Barang Milik disurvei dikurangi 80

Pasien, dengan jumlah hari 70

60
Pengunjung, adanya kehilangan 50

Karyawan barang milik pasien/ 40

30
yang Hilang pengunjung/ 20

karyawan 10

0
Juli agust sept

7
 dibagi Analisa :
Jumlah hari yang Sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
disurvei lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
17. Laporan Numerator : laporan NO NAMA KASUS PENYAKIT
(JANUARI –SEPTEMBER 2019)
sepuluh besar sepuluh besar 1 BBLR
2 KALA 1 LAMA
penyakit penyakit yang 3 CPD
( demografi dilaporkan 4 SLOW FEEDING
5 ABORTUS INCOMPLIT
pasien ) Denominator : 6 KPD
7 CAPUT SUCCEDENUM
laporan sepuluh 8 VOLUME DEPLATION
9 KELAINAN LETAK
besar penyakit yang
10 SEPSIS
seharusny.

18. Ketepatan Numerator :Jumlah

100
identifikasi pasien yang tepat 90

80

pasien pada identifikasi pada 70

60

gelang gelang identitas, 50

40

identitas berisi 3 (tiga) 30

20

identitas yaitu nama, 10

0
Juli agust sept

tanggal lahir dan

Analisa :
nomor rekam medik
Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
Denomerator :
lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
Jumlah seluruh
pasien yang
disurvey dalam satu
bulan
19. Kelengkapan Numerator : Jumlah
Pencatatan verifikasi instruksi
Instruksi verbal via telepon di
Verbal via luar jam kerja
telepon diluar dengan teknik
jam kerja TBAK dari perawat
dengan teknik kepada DPJP

8
 TBAK yang ditandatangani 100

90
di dalam waktu 24 jam 80

tandatangani Denominator : 70

60
oleh DPJP Jumlah seluruh 50

Dalam waktu pelaporan dan 40

30
24 jam instruksi DPJP via 20

telepon di luar jam 10

0
kerja yang Juli agust sept

didokumentasikan
oleh perawat dalam Analisa :
satu bulan × 100% = Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
_% lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
20. Kepatuhan Nemurator : Jumlah
pemberian obat yang diberi 100

90

Label obat label high allert 80

70

High Alert sesuai standar oleh 60

50
oleh Farmasi farmasi dalam satu 40

bulan (item)
30

20

Denominator: 10

0
Juli agust sept
jumlah seluruh obat
Analisa :
high alert yang
Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
dipantau dalam
lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
bulan yang sama
21. Time out di Numerator : 100

90
laksanakan Jumlah tindakan 80

dengan pembedahan yang di 70

60
lengkap lakukan time out 50

sebelum dalam 1 bulan 40

30
operasi. Denominator : 20

Jumlah seluruh 10

0
tindakan Juli agust sept

pembedahan yang Analisa :

harus di lakukan Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
time out dalam lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.

9
 bulan yang sama

22. Persentase Nemurator: Jumlah 100

90
Kepatuhan kumulatif kegiatan 80

Petugas lima momen petugas 70

60
Kesehatan yang diawali dengan 50

dalam melakukan 40

30
Melakukan kebersihan tangan
20

Kebersihan metode enam 10

Tangan langkah yang tepat 0

Juli Agustus September

Dengan dan benar dalam

Metode Enam suatu epriode survey
Langkah dan (momen) Analisa :
Lima Momen Denominator : Sudah mencapai target 100%. Upaya tindak
Jumlah komulatif lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
seluruh kegiatan
lima momen petugas
yang seharusnya
diawali dengan
melakukan
kebersihan tangan
metode enam
langkah yang tepat
dan benar dalam
periode survey yang
sama (momen) ×
100% = _%

10
23. Tidak Adanya Numerator :Jumlah 100

90
Kejadian pasien dirawat 80

Pasien Jatuh dalam bulan tersebut 70

60
Yang dikurangi jumlah 50

Berakibat pasien yang jatuh 40

30
Kecacatan/Ke dan berakibat 20

matian kecacatan atau 10

0
kematian Juli agust sept

Denomerator : Analisa :
Jumlah pasien sudah mencapai target 100 %. Upaya tindak
dirawat dalam bulan lanjut hasil capaian perlu dipertahankan.
tersebut

Ditetapkan di : Parigi
Pada Tanggal : 01 Oktober 2019
MENGETAHUI

KETUA PMKP DIREKTUR

Dr.Hanna Kurniawati, Sp.A dr. Adelina Amalia Febriani Bofe, Sp.OG

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN,

DAN SASARAN KESELAMATAN PSIEN
TRIWULAN III TAHUN 2019

11
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEFINA
TAHUN 2 0 1 9

12