IDENTIFIKASI KEJADIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD KTC KPC KNC

Kejadian Kejadian Kejadian Kejadian

No Ruangan/ Poli Tidak Tidak Potensi SINTINEL
Nyaris
Diharapkan Cidera Cidera
Cidera

1 UGD Lantai
teras UGD
licin atau
berair jika
hujan
deras.

2 Rawat Inap Kurangnya

pengawasan
orangtua
terhadap
anak yang
mengakibat
kan anak
jatuh dari
tempat tidur

3 Loket

4 Poli

5 Ruang
Tunggu

6 Gizi

7 Farmasi

8 Laondry

9 CSSD

10 Laboratorium

11 Ruang TU
 BULAN JUMLAH
NO INSIDEN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 Jenis Insiden 0 1 1 2
SENTINEL 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0
KTC 0 0 0 0
KNC 0 0 1 1
KPC 0 1 0 1
2 Kategori Insiden :
Low / Biru 0 1 0 1
Moderate / Hijau 0 0 1 1
High / Kuning 0 0 0 0
Extreme / Merah 0 0 0 0
3 Insiden terbanyak di - IGD R. Inap R. Inap
unit

Grafik Jenis Insiden

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5 Agustus
September
0.4
0.3
0.2
0.1
0
KTD KPC KNC KTC SENTINEL

Grafis kategori Insiden

 1
0.8
0.6
0.4
0.2 Agustus
September
0
iru ija
u ng ah
/B H uni er
w / K /M
Lo te / e
ra gh m
od
e Hi tre
M Ex

Analisa : insiden keselamatan pasien pada bulan Agustus ( KPC : 1 di ruang IGD ) dan
pada bulan September ( KNC: 1 Di ruang anak), Didapakan hasil belum sesuai standar.dan
perlu dilakukan pemantauan investigasi sederhana oleh ruangan

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Tim mutu  Melakukan Tim mutu
pencapaian melakukan sosialisasi ulang melakukan
indikator pemantauan tentang SPO pada monitoring dan
investigasi saat proses supervisi terkait
terhadap kejadian distribusi obat insiden keselamatan
KPC dan KNC  Saling pasien yang terjadi
mengingatkan untuk memperbaiki
antar tenaga medis mutu selanjutnya
agar terlaksananya
pelayanan pasien
yang bermutu dan
keselamatan pasien

Ditetapkan di : Parigi
Pada Tanggal : 01 Oktober 2019
MENGETAHUI

KETUA TIM PMKP DIREKTUR

Dr.Hanna Kurniawati, Sp.A dr. Adelina Amalia Febriani Bofe, Sp.OG

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN III PADA TAHUN 2019

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEFINA

TAHUN 2 0 1 9