Anda di halaman 1dari 3

No. Responden : .................................

Nama Responden : .............................


Enumerator : ..................................
Tanggal : ..................................

FORM FOOD FREQUENCY (SQ-FF)

Bahan Makanan ..... x ..... x ..... x .....x Tidak Porsi rata-rata Gram
/ /mgg /bln /thn Perna tiap kali makan (diisi petugas)
hari h (URT)
Makanan Pokok
nasi putih
Roti putih
Kentang
Ubi
Singkong
Havermout
Talas
Bubur
..................
..................
..................
..................
Protein Hewani
Ikan
Ayam
Deging Sapi
Daging Kerbau
Daging Babi
Bebek
Telur Ayam
Telur puyuh
Telur Bebek
Udang
Cumi
Kerang
Sosis
Corned Beef
Bakso
Ikan Asin
Telur Asin
................
................
................
Protein Nabati
Tempe
Tahu
Oncom
Kacang Merah
Bahan Makanan ..... x ..... x ..... x .....x Tidak Porsi rata-rata Gram
/ /mgg /bln /thn Perna tiap kali makan (diisi petugas)
hari h (URT)
Kacang Hijau
Kacang Kedelai
Kacang Tanah
.......................
.......................
Sayuran
Labu-Labuan
Bayam
Sawi
Kembang Kol
Brokoli
Daun Singkong
Kangkung
Wortel
Tauge
......................
......................
......................
Buah-buahan
Pisang
Pepaya
Apel
Anggur
Jeruk
Melon
Jambu Klutuk
Jambu Air
Salak
Kelengkeng
Semangka
Kolang-Kaling
Alpukat
......................
......................
Lainnya
Susu Fullcream
Susu Non Fat
Susu Kental
Manis
Keju
Yogurt
Santan
Minyak
Gula pasir
Softdrink
Bahan Makanan ..... x ..... x ..... x .....x Tidak Porsi rata-rata Gram
/ /mgg /bln /thn Perna tiap kali makan (diisi petugas)
hari h (URT)
Kopi bubuk
Coklat bubuk
Rempah-rempah
Coklat batangan
Agar-agar
......................
......................
Makanan Jadi
Pizza
......................
......................
......................
......................

Anda mungkin juga menyukai