KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN

K/0/RUMAHDATAKU/20
RUMAH DATAKU
Rumah Data Kependudukan dan Informasi Keluarga
7
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. ALAMAT
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
2. PEMBINA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. Pemerintah Desa/ Kelurahan 3. Lainnya ..........................
b. Nama :

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. Ka. PD KB 4. Bupati/Walikota
5. Gubernur
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu

5. Swasta/CSR 6. Lainnya .........................

C. PENGURUS RUMAH DATAKU

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN/

JABATAN ( NIK ) NAMA NO. HANDPHONE ORIENTASI
(Kode)

Ketua
Kader 1
Kader 2
Kader 3
Kader 4
Kader 5
Kode Pelatihan/Orientasi :
1 : Pengelolaan Rumah Data 2 : Pengolahan Data 3 : Analisis Data 4 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SERTA DATA

SARANA DAN PRASARANA KETERSEDIAAN KELOMPOK DATA KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Papan Nama RUMAH DATAKU 1. Kuantitas Penduduk
2. Sarana Penyajian/Display Data 2. Kualitas Penduduk
3. Buku Data 3. Mobilitas Penduduk
4. Jaringan Internet 4. Pembangunan Keluarga
5. Komputer 5. Administrasi Kependudukan
6. Printer 6. Perlindungan Sosial
7. Pojok Kependudukan 7. Potensi Desa/Kelurahan
8. Lainnya
a. .........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................

E. PEMANFAATAN DATA
1. KEGIATAN PEMANFAATAN : a. Perencanaan b. Intervensi c. Penelitian d. Lainnya
* Dapat dipilih lebih dari satu

2. PEMANFAAT : a. Pemerintah b. Swasta c. Akademisi d. Lainnya

* Dapat dipilih lebih dari satu

Mengetahui :
Pembina Kelompok, Ketua Kelompok,

( ........................................................ ) ( ........................................................ )