SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ASNI BILATULA

Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 30-12-1955
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Botumoputi Kec. Tibawa Kab. Gorontalo

Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”

Nama : WARNI K BILATULA

Tempat/Tgl Lahir : Isimu, 17-01-1978
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Botumoputi Kec. Tibawa Kab. Gorontalo
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Dengan ini Pihak Pertama an.Asni Bilatula ( Pemberi Hibah ) mengaku, telah
memberi/menghibahkan sebidang tanah pekarangan seluas ± 380 M2 (Tiga Ratus
Delapan Puluh Meter Bujur Sangkar) kepada Pihak Kedua an.Wani K Bilatula (
Penerima Hibah ) terletak di Dusun Polia Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa
Kabupaten Gorontalo dengan batas – batas sebagai berikut :

 Utara : 17 M Berbatasan dengan Tanah Rustam Ismail

 Timur : 19 M Berbatasan dengan Tanah Sungai
 Selatan : 23 M Berbatasan dengan Tanah Dedi Talib
 Barat : 19 M Berbatasan dengan Didit Bilatula
Luas : ± 380 M2

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat di hadapan saksi - saksi, dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka kami bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang dan tunduk pada ketentuan yang berlaku
dan tidak melibatkan pihak lain yang menandatangani surat ini.

Pihak Kedua Pihak Pertama

( Penerima Hibah ) ( Pemberi Hibah )

materai

WARNI K BILATULA ASNI K BILATULA

Menyetujui :

1. Laila Bilatula (….…………………)

( Anak Kandung )

2. Yanti Bilatula ( …………………… )

( Anak Kandung )

Saksi – Saksi :

1. Rustam Ismail (….…………………)

( Tokoh Masyarakat )

2. Yusuf Umar (…..……..…………..)

( Tokoh Masyarakat )

3. Moh. Isnain Umar (………………………)

(Kepala Dusun )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

No. Reg : 592.2/BTM-TIB/21/VII /2020
Tanggal : 20 Juli 2020

KEPALA DESA BOTUMOPUTI

SARTONO RAHIM
 GAMBAR SITUASI TANAH
DI DUSUN POLIA DESA BOTUMOPUTI KEC. TIBAWA
A/N : WARNI K BILATULA

17 M 2

19 M2 19 M2

23 M2

Botumoputi,20 Juli 2020

Kepala Desa Botumoputi Petugas Lapangan

SARTONO RAHIM MOH.ISNAIN UMAR