Lampiran 3 Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NOVIANA DWI PUSPITASARI

NIM
Tempat/Tgl Lahir
Alamat Domisili
Kampus Asal
Jurusan/Prog.Studi
No. Handphone
Instansi Tempat Magang
Alamat Tempat Magang
Periode Waktu Magang
: 40040218650001
: Madiun, 23 November 1999
: JL. Ki Hajar Dewantara, Tanah Grogot, Kab. Paser,
Kalimantan Timur
: UNIVERSITAS DIPONEGORO
: Rekayasa Perancangan Mekanik
: 082264005055
: PT. COTRANS ASIA
: Tanah Merah Coal Terminal, Desa Jnju, Tanah Paser,
Kabupaten Paser, Kalimantan Timur
: 1 Juli 2021 s/d 31 Desember ( 6 bulan)

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan melaksanakan magang sesuai dengan periode waktu sebagaimana tersebut di
atas;
2. Tidak menerima pendanaan ganda yang bersumber dari dana APBN.

Jika Saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengembalikan bantuan
fasilitas magang yang diberikan oleh Direktorat Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi,
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..............., 29 Juli 2021

Yang Menyatakan,

NIM.