ceklist atau daftar tilik monitoring pelaksanaan progra

Puskesmas ................ Tahun 2021

Waktu
No Kegiatan Volume Pelaksanaan PIC

1 Pelatihan dasar PPI 2 Orang Nov-21 dr. Isnaini

2 Kali Dewi,
2 Sosialisasi PPI Kepada Petugas Pertemuan Sep-21 Amd.Kep
3 Penyiapan Kebijakan PPI Puskesmas
a. SK Tim PPI berikut uraian tugasnya
b. Pedoman/Panduan PPI Puskesmas
c. SOP PPI
- Kewaspadaan Isolasi (Standar dan
Transmisi)
- SOP diklat PPI
- SOP Penggunaan AB yang Bijak
- SOP Bundles HAI's
- SOP PPI di UKM dan UKP
- SOP Monev PPI (audit & ICRA)
- SOP Surveilans PPI
4 Penerapan PPI
a. Kewaspadaan Isolasi
- Kewaspadaan Standar :
1. Kebersihan Tangan
2. Penggunaan APD
3. dst
- Kewaspadaan Transmisi
1. Penggunaan APD sesuai jenis
transmisi
b. Diklat PPI
c. Pemakaian AB yang Bijak
d. Bundles HAI's
e. Penerapan PPI di UKM & UKP
5 Surveilans
6 Audit PPI
7 ICRA
8 Pelaporan
 pelaksanaan program PPI
. Tahun 2021
Status Pelaksanaan
Penyebab RTL
Ya Tidak
1............................. 1...............................
2............................. ..2.............................
3........................... .....3..........................
dst.................... .......dst....................
 ceklist atau daftar tilik Audit PPI
Puskesmas ................ Tahun 2021
Waktu Status Pelaksanaan
No Jenis SOP Pelaksanaan PIC
Ya Tidak
1 Kebersihan Tangan
2 Penggunaan APD
3 Pengendalian Lingkungan
a. Sistem Air, ventilasi dan bangunan
b. Pembersihan lingkungan kerja
c. Pembersihan tumpahan/percikan
(Spill Kit)
d. Dekontaminasi Ambulans
4 Pengendalian Limbah
a. Limbah Padat
- Infeksius
- Non Infeksius
b. Limbah Cair (IPAL)
Pengelolaan Alkes (pre
cleaning,pembersihan dan Desinfeksi :
5 rendah,sedang,tinggi, Pengemasan,
Pelabelan)
Rendah-Non Critical
Sedang-Semi Critical
Tinggi-Critical
Manajemen Linen (pengelolaan linen
6 infeksius dan non infeksius & alur
pengelolaan linen)

Penyuntikan yang aman ( tindakan

7 aseptik-antiseptik, prinsip 1 (1 spuit,1
pasien,1 dosis), pembuangan jarum
suntik-safety box)
8 Kebersihan pernafasan dan Etika Batuk
9 Penempatan Pasien (pemisahan
kamar/kohorting utk pasien infeksi)
Kesehatan Petugas (MCU teratur,
10 vaksinasi hepatitis B, penanganan pasca
pajanan-alur, penyediaan sarpras ppi)
PPI
021
Penyebab RTL
 ICRA PPI
Puskesmas ................ Tahun 2021
Probabilit Current
y Impact System Skor Prioritas
No Identifikasi Pelayanan
5 4 3 2 15 4 3 2 15 4 3 2 1
1 Pelayanan Gigi
Peralatan Kritikal, semi kritikal,non
kritikal masih belum terpisahkan pada 3 3 2 18 III
saat pelayanan

Petugas Menggunakan APD belum

sesuai standar pelayanan 4 2 1 8 IV

Tempat pencucian alat kesehatan masih

di tempat wastafel cuci tangan 5 2 5 50 III

Kebersihan lingkungan : Meja, Lampu dll

3 3 2 18 III

Air kumur yang digunakan belum sesuai

ketentuan 5 3 5 75 I

2 Pertolongan Persalinan
Petugas menggunakan APD belum
sesuai standar

Peralatan yg digunakan kategori Kritikal,

Semi kritikal, non kritikal belum sesuai
standar

Lingkungan ruangan tindakan persalinan

masih banyak barang yang tidak tertata
dan akan menjadi penyebab
kontaminasi

tidak tersedia lemari tempat

penyimpanan peralatan steril
3 Nebulizer Oksigen
Alat Nebulizer tidak dibersihkan setiap
sekali pemakaian
4 Penyuntikan yang aman
petugas tidak melakukan tindakan
aseptik
petugas recapping jarum suntik
Tidak ada safety box sesuai standar
5 Laporan Hasil Surveilans HAI's
IDO pasca episiotomi
IDO pasca pencabutan gigi
6 Hasil Audit Program PPI
Kepatuhan cuci tangan unit/ruang A 50%
Belum ada APD di poli infeksi
Pengelolaan linen infeksius belum sesuai
standar-Gaun APD dibawa pulang &
dicuci kerumah oleh petugas
dst
 ceklist atau daftar tilik monitoring pelaksanaan progr
Puskesmas ................ Tahun 2021
Potensial
No Jenis Kelompok Risiko Risiko/Masalah Skor Prioritas
pelaksanaan program PPI
Tahun 2021
Tujuan Tujuan
Umum Khusus Strategi Evaluasi Progress/Analisis