KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
CIRCLE ENGLISH COMMUNITY
Jalan majapahit, No. 62 ,Mataram-NTB. Gedung FKIP Telp. 082341937594 Mataram 83125

Mataram, 03 Juli 2021

Nomor : 038/Pan.CGTV/CIRCLE/FKIP-UNRAM/e/VII/2021
Lampiran : 4 lembar
Perihal : Permohonan Izin

Yth. Bapak/Ibu/Wali Mahasiswa

di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya Circle Goes To Village oleh Circle English

Community FKIP Unram dengan tema Dedicated and Provide Education Through The
Active and Independent Devotion of Society, panitia pelaksana meminta izin kepada
Bapak/Ibu selaku Orang tua/Wali mahasiswa agar sekiranya mengizinkan anaknya mengikuti
kegiatan tersebut yang Insya Allah akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Senin – Jum’at, 12 – 16 Juli 2021

Waktu : terlampir
Tempat : Desa Ranggagata, Kecamatan Grunung, Kabupaten Lombok Tengah

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami
sampaikan terima kasih.

Panitia Pelaksana
Circle Goes To Village
Circle English Community
Ketua Panitia, Sekretaris Panitia,

Lalu Ramas Arya Sukmayanti

NIM. E1R 018 045 NIM. E1A 020 110

Mengetahui,
Ketua UKMF Circle English Community,

Firman Al Hadi
NIM. E1R018026
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
CIRCLE ENGLISH COMMUNITY
Jalan majapahit, No. 62 ,Mataram-NTB. Gedung FKIP Telp. 082341937594 Mataram 83125

RUNDOWN ACARA

(Circle Goes To Village) UKMF Circle English Community FKIP Universitas Mataram

No Waktu Kegiatan Pj
1. Hari pertama : Berkumpul
Jam 08.00-09.30
2. 09.30-10.00 Pelepasan dan berangkat ke tempat
pengabdian
3. 11.30-13.00 ISHOMA
4. 14.00-15.00 Acara Pembukaan (sambutan dari
ketua panitia, president, pembina dan
kepala desa)
5. 16.00-17.00 Berbaur dengan masyarakat
6. 18.00-20.00 ISHOMA dan ramaikan masjid
7. 20.00-22.00 Evaluasi
8. Hari kedua : Jam Sholat Shubuh
04.30-05.30
9. 06.00-07.00 Senam Pagi
10. 07.00-07.30 Sarapan Pagi
11. 07.30-08.00 Persiapan mengajar
12. 08.00-08.30 Briefing mengajar
13. 09.00-12.00 Mengajar
14. 12.00-13.30 ISHOMA
15. 13.30-14.00 Briefing kegiatan sore
16. 16.00-17.30 Penyuluhan Bank SAMPAH
17. 18.00-20.00 ISHOMA dan ramaikan masjid
18. 20.00-22.00 Evaluasi
19. Hari ketiga : dari Sholat Subuh
jam 04.30-05.30
20. 06.00-07.00 Senam Pagi
21. 07.00-07.30 Sarapan Pagi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
CIRCLE ENGLISH COMMUNITY
Jalan majapahit, No. 62 ,Mataram-NTB. Gedung FKIP Telp. 082341937594 Mataram 83125

22. 07.30-08.00 Persiapan mengajar

23. 08.00-08.30 Briefing mengajar
24. 09.00-12.00 Mengajar
25. 12.00-13.30 ISHOMA
26. 13.30-14.00 Briefing kegiatan sore
27. 16.00-17.30 Sosialisasi Pernikahan Dini oleh
BkkBn
28. 18.00-20.00 ISHOMA dan meramaikan masjid
29. 20.00-22.00 Evaluasi
30. Hari keempat : Sholat Subuh
Jam 04.30-05.30
31. 06.00-07.00 Senam Pagi
32. 07.00-07.30 Sarapan Pagi
33. 07.30-08.00 Persiapan mengajar
34. 08.00-08.30 Briefing mengajar
35. 09.00-12.00 Mengajar
36. 12.00-13.30 ISHOMA
37. 13.30-14.00 Briefing kegiatan sore
38. 16.00-17.30 Mengadakan Games
39. 18.00-20.00 ISHOMA dan meramaikan masjid
40. 20.00-22.00 Evaluasi
41. Hari ke lima : Sholat Subuh
Jam 04.30-05.30
42. 06.00-07.00 Senam Pagi
43. 07.00-07.30 Sarapan Pagi
44. 07.30-08.00 Persiapan Bakti Sosial
45. 08.00-08.30 Briefing Bakti Sosial
46. 09.00-12.00 Bakti Sosial
47. 12.00-13.30 ISHOMA
48. 13.30-14.00 Briefing penutupan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
CIRCLE ENGLISH COMMUNITY
Jalan majapahit, No. 62 ,Mataram-NTB. Gedung FKIP Telp. 082341937594 Mataram 83125

49. 14.00-15.00 Acara Penutupan

50. 15.00-16.00 ISHO (istirahat dan Sholat)
51. 16.00-17.30 Games
52. 18.00-20.00 ISHOMA dan meramaikan masjid
53. 20.00-22.00 Api Unggun
54. Hari ke enam : Sholat Subuh
Jam 04.30-05.30
55. 06.00-07.00 Sarapan Pagi
56. 07.00-08.00 Persiapan pulang
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
CIRCLE ENGLISH COMMUNITY
Jalan majapahit, No. 62 ,Mataram-NTB. Gedung FKIP Telp. 082341937594 Mataram 83125

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. HP :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama :

TTL :

Angkatan :

Prodi :

No.HP :

Alamat :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada yang bersangkutan di atas untuk
mengikuti kegiatan Circle Goes To Village yang bertempat di Desa Ranggagata, Kecamatan
Grunung, Kabupaten Lombok Tengah pada tanggal 12 – 16 Juli 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Mataram, ….,…., 2021

Orang Tua/Wali

(Nama Orang Tua/Wali)