LAMPIRAN

Lampiran 1
FORMAT PENGUMPULAN DATA
RT :…………………….. RW :………………
KELURAHAN : Anggut Bawah KECAMATAN : ………………
KOTA/KAB : ……………………. PROVINSI ; ………………
JUMLAH KK : …………………… JLH PENDUDUK : ………………

N PERTANYAAN JUMLAH PERSENTASE KETERANGAN

O
1 Kelompok Resiko tinggi
LANSIA
a. Jumlah penduduk lansia 73
b. Jumlah lansia yang
menderita penyakit :
 Diabetes Melitus 3 4,10
(kencing manis)
 Hipertensi (darah tinggi) 5 6,84
 Jantung 0 0
 Ginjal 0 0
 Penyakit Paru/Asma 0 0
IBU HAMIL, NIFAS DAN
NEONATUS
a. Jumlah ibu hamil 15
b. Jumlah ibu hamil resiko 3 20
tinggi (sebutkan jenis
resiko)
c. Cakupan kunjungan bumil 1 6,6
d. Cakupan kunjungan ibu 15 100
nifas
e. Cakupan kunjungan 0 0
neonates
BAYI-BALITA
a. Jumlah penduduk usia Bayi : 15
balita
Balita: 40
 b.
Jumlah balita yang
menderita stunting
c. Jumlah balita dengan 0 0
penyakit infeksi
Faktor Resiko penularan
Covid-19
a. Jumlah penduduk memiliki
riwayat melakukan
perjalanan
domestic/internasional dalam
14 hari terakhir
b. Jumlah penduduk yang
pernah bertemu dengan
orang lain dari atau turis dari
zona merah dalam waktu 14
hari terakhir
c. Jumlah penduduk yang
memiliki riwayat kontak
(misalnya berjabat tangan,
mengobrol lama, berada satu
ruangan) dengan orang yang
dinyatakan positif terinfeksi
COVID-19
d. Jumlah penduduk yang
terkonfirmasi positif dalam
waktu 14 hari terakhir
e. Jumlah area yang
penduduknya masih banyak
tidak menggunakan masker
(sebutkan nama area)

f. Jumlah area yang

penduduknya masih tidak
biasa mencuci tangan
(sebutkan nama area)

g. Jumlah area masih terjadi

kerumunan massa (tidak jaga
jarak) (sebutkan nama area)
Identifikasi Upaya Pencegahan
a. Jumlah penduduk yang telah
di vaksin Covid-19
b. Jumlah area yang telah
dilakukan edukasi tentang
covid-19 dan vaksinasi
(sebutkan nama area)
c. Jumlah area yang memiliki
media promosi tentang
vaksinasi
Data kesehatan lingkungan khusus penciri daerah (dikembangkan oleh masing-
masing kelompok) :
……………………………………………………………………………………………………
…