DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
DAN
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2021
 PEMBERIAN OBAT KEDALUWARSA
(Investigasi Sederhana)

1 Agustus 2017, pukul 11.05

Seorang ibu hamil, Ny. M, usia 25 tahun, pendidikan SLTP, datang ke Poliklinik KIA
untuk dilakukan pemeriksaan kehamilan oleh bidan di lantai 2 Puskesmas A. Pasien
mendapat nomor antrian 12 dan tidak memiliki kartu BPJS. Keluhan kurang nafsu
makan dan mual. Bidan melakukan pemeriksaan pada pasien, HPHT 28/05/2017,
BB: 76 kg, TD: 111/80 mmHg, LILA 32 cm, TFU 3 jari atas simfisis pubis, DJJ belum
terdengar, presentasi ballotement, status imunisasi TT2. Hasil laboratorium tanggal
11 Juli 2017 dalam batas normal. Diagnosa pasien: G1P0A0, hamil ± 11 minggu
dengan anemia ringan.

1 Agustus 2017, pukul 11.15

Bidan memberikan penyuluhan dan resep kepada pasien. Saat kontrol pasien
didamping suaminya, Tn. A yang bekerja sebagai seorang karyawan swasta. Resep
yang diberikan: Vitamin B6 10 mg, 60 tablet (dalam bentuk blister) dosis 2x1,
Vitamin B12 12,5 mcg, 60 tablet (dalam bentuk blister) dosis 2x1, Kalsium 500 mg,
30 tablet (dalam bentuk blister) dosis 1x1, Asam folat 1 mg 30 tablet (dalam bentuk
tablet) dosis 1x1. Hasil interview dengan petugas farmasi bahwa yang boleh menulis
resep di Puskemas adalah dokter, dokter gigi dan bidan. Belum ada batasan
kewenangan bidan untuk menulis resep. Bidan bisa menulis resep saat pasien
dirawat. Pelayanan obat oleh bidan jaga dan disediakan stock di Ruang Bersalin,
karena Ruang Farmasi tutup di luar jam kerja. Pendelegasian wewenang dokter dan
farmasi belum mencantumkan wewenang untuk menulis resep dan batasan
penulisan resep.

1 Agustus 2017, pukul 11.25

Pasien mengambil obat di Ruang Farmasi lantai 1 sesuai resep yang diberikan
bidan. SOP Peresepan dan Pemberian Informasi Penggunaan Obat menyatakan
bahwa "Petugas Farmasi Puskesmas mengambil obat yang dibutuhkan dengan
memperhatikan nama obat, tanggal kedaluwarsa dan keadaan fisik obat". Cara
penyimpanan obat kedaluwarsa yang dilakukan selama ini yaitu “Obat 1 bulan
sebelum kedaluwarsa sudah dipisahkan di tempat khusus (container obat
kedaluwarsa) dan akan dikembalikan ke Puskesmas Kecamatan (baca: Instalasi
Farmasi Kabupaten/Kota untuk Puskesmas di luar Provinsi DKI Jakarta) untuk
dimusnahkan. Obat berbentuk blister ditandai, jika sudah kedaluwarsa dan disimpan
dalam kotak yg sudah ditandai. Saat stock opname bulan Maret, petugas farmasi
sudah mendeteksi ada obat kedaluwarsa di laci farmasi dan sudah ditandai dengan
spidol warna biru dan sudah diketik di LPLPO sebagai obat kedaluwarsa. Tapi saat
itu petugas farmasi lupa memindahkan obat kedaluwarsa ke container obat
kedaluwarsa. Petugas farmasi hanya bertugas sendiri dan mengatakan mengalami
overload pekerjaan karena keterbatasan tenaga, harus mengerjakan juga pekerjaan
manajerial yaitu sebagai document controller. Petugas farmasi memberikan Vitamin
B12 yang sudah kadaluarsa kepada pasien. Saat pemberian obat Petugas farmasi
tidak melakukan melakukan Telaah obat dan Telaah Resep serta pengecekan 5
Benar.

12 Agustus 2017, pukul 10.55

Pasien menghubungi bidan dan memberikan informasi bahwa obat yang diberikan
sudah kedaluwarsa. Pasien sudah sempat minum 2 tablet VItamin B12 yang sudah
kedaluwarsa. Mendapat informasi tersebut, bidan segera menghubungi petugas
farmasi untuk koordinasi penarikan obat.

12 Agustus 2017, pukul 12.00

Petugas farmasi mendatangi rumah pasien untuk mengganti obat Vitamin B12 yang
kedaluwarsa dengan obat yang baru. Saat itu, pasien didampingi suaminya. Petugas
farmasi melakukan konseling edukasi kepada pasien tentang efektivitas vitamin
tersebut dan meminta maaf kepada pasien dan keluarga.

12 Agustus 2017, pukul 13.00

Pasien dan keluarga (suami, orang tua dan kerabat pasien) datang ke Puskesmas
untuk meminta keterangan dari Kepala Puskesmas A. Pasien dan keluarga merasa
khawatir, karena pasien sudah sempat minum 2 tablet Vitamin B12 dan ingin
mencari jalan keluar secara kekeluargaan. Kepala Puskesmas memutuskan untuk
membawa pasien ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter ahli
kebidanan dan kandungan keesokan harinya.

13 Agustus 2017, pukul 11.00

Pasien diperiksa dr. M, SpOG. Hasil USG menunjukkan usia kehamilan 14 minggu 4
hari, DJJ positif, letak janin sungsang, kandungan dalam keadaan sehat. Dokter
menjelaskan kembali bahwa Vitamin B12 yang sudah kedaluwarsa tidak
mempengaruhi kesehatan ibu dan janin. Ny. M dan suami mengerti dan tidak ada
lagi yang ingin ditanyakan.

