SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat tempat tinggal :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan English
Course di Kampung Inggris Pare, Kediri, Jawa Timur Tahun Akademik 2021/2022 yang rencana
akan dilaksanakan pada tanggal 3 - 26 Januari 2022 sesuai ketentuan yang berlaku.
Apabila terjadi kondisi yang tidak diharapkan selama kegiatan berlangsung akan menjadi tanggung
jawab bersama antara pihak kampus dan orang tua/wali, serta orang tua/wali tidak akan melakukan
upaya hukum atasnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Surakarta, November 2021

Orang tua/Wali

Materai 10.000

(.....................................)

Nb : Surat Pernyataan di unggah pada google form