BLOK EMERGENSI
“TEKANAN DARAH TINGGI DALAM KEHAMILAN”
KELOMPOK A – 5
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2021 – 2022
DAFTAR ISI
Daftar isi…………………………………………………………………………...2
Skenario……….…………………………………………………………………...3
Kata Sulit…………………………………………………………………….…….4
Pertanyaan….………………………………………………………………….…..5
Jawaban…………………………………………………………………….……...5
Hipotesis…………………………………………………………………….……..7
Sasaran Belajar…………………………………………………………….………8
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi pada Kehamilan
LO. 1.1. Definisi
LO. 1.2. Epidemiologi
LO. 1.3. Faktor Risiko
LO. 1.4. Klasifikasi
LO. 1.5. Patofisiologi
LO. 1.6. Manifestasi Klinis
LO. 1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
LO. 1.8. Tatalaksana
LO. 1.9. Komplikasi
LO. 1.10. Pencegahan
LO. 1.11. Prognosis
Daftar Pustaka……………………………………………………………………30
2
Skenario 1
TEKANAN DARAH TINGGI DALAM KEHAMILAN
Seorang pasien wanita usia 18 tahun dating ke IGD RS dengan keluhan utama
kepala terasa sakit. Pasien ini dengan kehamilan pertama dan usia kehamilan 32
minggu jika dihitung dari hari pertama haid terakhir. Pasien melakukan ANC ke
Puskesmas sebanyak 4 kalidan terakhir kontrol 1 minggu yang lalu. Berdasarkan
ANC sebelumnya diketahui pasien memiliki tekanan darah tinggi dan sudah
diberikan obat antihipertensi. Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat
badan 20 kg dan tidak ada edema pada tungkai. Dari riwayat penyakit keluarga
tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung, ginjal, diabetes, dan
hipertensi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
tekanan darah 180/ 120, nadi 92x/menit, nafas 22x/menit, suhu 36,3℃. Dari status
obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 26 cm dan denyut jantung janin
154x/menit. Tanda-tanda persalinan tidak ada. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan
penunjang USG dengan hasil janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala
dan hasil pemeriksaan laboratorium urin protein positif 3. Dari hasil pemeriksaan
darah didapatkan Hb 10.5 gr%, leukosit 12.000/mm³, trombosit 95.000/mm³.
3
Kata Sulit:
1. ANC (Ante Natal Care)
Pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin
secara berkala yang diikuti oleh koreksi terhadap kelainan yang
ditemukan.
- Sekali di usia kehamilan hingga 28 minggu
- Sekali di usia kehamilan 28 – 36 minggu
- Dua kali di usia kehamilan > 36 minggu
2. Status Obstetri
Riwayat kehamilan atau persalinan.
4
PERTANYAAN DAN JAWABAN
Karena ibu hamil mengalami tekanan darah tingi sehingga ada tekanan di
intrakranialnya sehingga menyebabkan sakit kepala.
5
9. Apa yang terjadi apabila keadaan tersebut tidak ditangani segera?
Leukosit pada keadaan normal, karena pada ibu hamil leukosit normal
6000-13000,kondisi perlahan naik dari trimester pertama hingga trimester
terakhir.hal ini dikarenakan beban biologis pada ibu hamil seperti
metabolisme,kerja jantung,pencernaan dan lain lain. Sehingga leukosit
produksi lebih banyak sebagai kekebalan tubuh.
6
Hipotesis:
7
Sasaran Belajar:
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi pada Kehamilan
LO. 1.1. Definisi
LO. 1.2. Epidemiologi
LO. 1.3. Faktor Risiko
LO. 1.4. Klasifikasi
LO. 1.5. Patofisiologi
LO. 1.6. Manifestasi Klinis
LO. 1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
LO. 1.8. Tatalaksana
LO. 1.9. Komplikasi
LO. 1.10. Pencegahan
LO. 1.11. Prognosis
8
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi pada Kehamilan
LO.1.1. Definisi
Penyakit hipertensi atau yang lebih dikenal dengan darah tinggi adalah suatu
keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah ≥ 140 mmHg (tekanan
sistolik) dan ≥ 90 mmHg (tekanan diastolik). (JNC IV, 2003)
Nilai yang lebih tinggi (sistolik) menunjukkan fase darah yang dipompa
keluar oleh jantung, seangkan nilai yang lebih rendah (diastolik)
menunjukkan fase darah kembali ke dalam jantung.
Hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vascular yang terjadi
sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas.
Ditandai dengan hipertensi dan sering disertai proteinuria, edema, kejang,
koma atau gejala lain.
Hipertensi ringan = 140/90 dan 149/99
Hipertensi sedang = 150/100 dan 159/109
Hipertensi berat = 160/110 atau lebih (Sastrawinata,2005)
LO.1.2. Epidemiologi
9
LO.1.3. Faktor Risiko
10
11
12
LO.1.4. Klasifikasi
13
Preeklampsia berat adalah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik
≥ 160 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 110 mmHg disertai proteinuria > 5 g/24
jam. Preeklamsia berat dibagi menjadi:
a. Preeklamsia berat tanpa impending eklampsia
b. Preeklamsia berat dengan impending eclamsia, disebut impending
eclamsia bila preeklamsia disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri
kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan
kenaikan progresif tekanan darah.
LO.1.5. Patofisiologi
14
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
o Iskemia
Plasenta dan pembentukan Radikal Bebas Karena kegagalan
Remodelling arteri spiralis akan berakibat plasenta mengalami
iskemia, yang akan merangsang pembentukan radikal bebas, yaitu
radikal hidroksil (-OH) yang dianggap sebagai toksin. Radiakl
hidroksil akan merusak membran sel yang banyak mengandung
asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Periksida lemak
juga akan merusak nukleus dan protein sel endotel.
o Disfungsi Endotel
Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi
endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel keadaan ini
disebut disfungsi endotel, yang akan menyebabkan terjadinya:
Gangguan metabolisme prostalglandin, yaitu menurunnya
produksi prostasiklin (PGE2) yang merupakan suatu vasodilator
kuat.
Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami
kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan
(TXA2) yaitu suatu vasokonstriktor kuat. Dalam Keadaan
normal kadar prostasiklin lebih banyak dari pada tromboksan.
Sedangkan pada pre eklamsia kadar tromboksan lebih banyak
dari pada prostasiklin, sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan darah.
Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus (glomerular
endotheliosis).
Peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin.
Kadar NO (vasodilator) menurun sedangkan endotelin
meningkat.
Peningkatan faktor koagulasi
15
Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Pada perempuan normal respon imun tidak menolak adanya hasil
konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya Human
Leukocyte Antigen Protein G (HLA-G) yang dapat melindungi trofoblas
janin dari lisis oleh sel natural killer (NK) ibu. HLA-G juga akan
mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Pada
plasenta ibu yang mengalami preeklampsia terjadi ekspresi penurunan
HLA-G yang akan mengakibatkan terhambatnya invasi trofoblas ke
dalam desidua. Kemungkinan terjadi Immune-Maladaptation pada
preeklampsia.
Teori adaptasi kardiovaskular
Pada kehamilan normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan
vasopresor.
Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan vasopr
esor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk
menimbulkan respon vasokonstriksi. Refrakter ini terjadi akibat adanya
sintesis prostalglandin oleh sel endotel. Pada preeklampsia terjadi
kehilangan kemampuan refrakter terhadap bahan vasopresor sehingga
pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor
sehingga pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi dan
mengakibatkan hipertensi dalam kehamilan.
Teori genetik
Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotipe
ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara
familial jika dibandingkan dengan genotipe janin. Telah terbukti bahwa
ibu yang mengalami preeklampsia, 26% anak perempuannya akan
mengalami preeklampsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantu
mengalami preeklampsia.
Teori defisiensi gizi
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa defisiensi gizi berperan
dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terakhir
membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan dapat mengurangi resiko
16
preeklampsia. Minyak ikan banyak mengandung asam lemak tidak jenuh
yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi
trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah.
Teori stimulasi inflamasi
Teori ini berdasarkan bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi
darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Berbeda
dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana pada preeklampsia
terjadi peningkatan stres oksidatif sehingga produksi debris trofoblas dan
nekrorik trofoblas juga meningkat. Keadaan ini mengakibatkan respon
inflamasi yang besar juga. Respon inflamasi akan mengaktifasi sel
endotel dan sel makrofag/granulosit yang lebih besar pula, sehingga
terjadi reaksi inflamasi menimbulkan gejala-gejala preeklampsia pada
ibu.
17
LO.1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
A. Anamnesis
Evaluasi pada penderita hipertensi adalah dengan melakukan
anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan
penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang.
Anamnesis meliputi:
1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah
2. Indikasi adanya hipertensi sekunder
- Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal
- Pemakaian obat-obatan analgesic dan obat/bahan lain
3. Faktor-faktor risiko
4. Gejala kerusakan organ
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran tekanan darah
- Pengukuran rutin di kamar periksa dokter / rumah sakit
- Pengukuran 24 jam
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes darah rutin
2. Proteinuria kuantitatif
3. Hitung darah perifer lengkap (DPL)
4. Golongan darah ABO, Rh, dan uji pencocokan silang
5. Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)
6. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)
7. Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)
8. USG (terutama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan
janin terhambat)
18
menggunakan lengan yang sama. Definisi hipertensi berat adalah
peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau
110 mmHg diastolik. Mat tensimeter sebaiknya menggunakan tensimeter
air raksa, namun apabila tidak tersedia dapat menggunakan tensimeter
jarum atau tensimeter otomatis yang sudah divalidasi. Laporan terbaru
menunjukkan pengukuran tekanan darah menggunakan alat otomatis
sering memberikan hasil yang lebih rendah. Berdasarkan American
Society of Hypertension ibu diberi kesempatan duduk tenang dalam 15
menit sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah pemeriksaan.
Pengukuran dilakukan pada posisi duduk posisi manset setingkat dengan
jantung, dan tekanan diastolik diukur dengan mendengar bunyi korotkoff
V (hilangnya bunyi). Ukuran manset yang sesuai dan kalibrasi alat juga
senantiasa diperlukan agar tercapai pengukuran tekanan darah yang tepat.
Pemeriksaan tekanan darah pada wanita dengan hipertensi kronik harus
dilakukan pada kedua tangan, dengan menggunakan hasil pemeriksaan
yang tertinggi.
Penentuan Proteinuria
Proteinuria ditetapkan bila ekskresi protein di urin melebihi 300 mg
dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1. Pemeriksaan urin dipstik
bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan kadar
proteinuria. Konsentrasi protein pada sampel urin
sewaktu bergantung pada beberapa faktor, termasuk jumlah urin. Kuo
melaporkan bahwa pemeriksaan kadar protein kuantitatif pada hasil
dipstik positif 1 berkisar 0-2400 mg/24 jam, dan positif 2 berkisar 700-
4000mg/24jam. Pemeriksaan tes urin dipstik memiliki angka positif palsu
yang tinggi, seperti yang dilaporkan oleh Brown, dengan tingkat positif
palsu 67-83%. Positif palsu dapat disebabkan kontaminasi duh vagina,
cairan pembersih, dan urin yang bersifat basa. Konsensus Australian
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP) dan
panduan yang dikeluarkan oleh Royal College of Obstetrics and
Gynecology (RCOG) menetapkan bahwa pemeriksaan proteinuria dipstik
19
hanya dapat digunakan sebagai tes skrining dengan angka positif palsu
yang sangat tinggi, dan harus
dikonfirmasi dengan pemeriksaan protein urin tampung 24 jam atau rasio
protein banding kreatinin. Pada telaah sistematik yang dilakukan Côte
dkk disimpulkan bahwa pemeriksaan rasio protein banding kreatinin
dapat memprediksi proteinuria dengan lebih baik.
Penegakkan Diagnosis Preeklampsia
Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa preeklampsia didefinisikan
sebagai hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan / diatas usia
kehamilan 20 minggu disertai adanya gangguan organ. Jika hanya
didapatkan hipertensi saja, kondisi tersebut tidak dapat disamakan
dengan peeklampsia, harus didapatkan gangguan organ spesifik akibat
preeklampsia tersebut. Kebanyakan kasus preeklampsia ditegakkan
dengan adanya protein urin, namun jika protein urin tidak didapatkan,
salah satu gejala dan gangguan lain dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis preeklampsia, yaitu:
o Trombositopenia: trombosit < 100.000 / mikroliter
o Gangguan ginjal: kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada
kelainan ginjal lainnya
o Gangguan liver: peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal
dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
o Edema Paru
o Didapatkan gejala neurologis: stroke, nyeri kepala, gangguan visus
o Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi
uteroplasenta: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)
atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity
(ARDV)
Penegakkan Diagnosis Preeklampsia Berat
Beberapa gejala klinis meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada
preeklampsia, dan jika gejala tersebut didapatkan, akan dikategorikan
20
menjadi kondisi pemberatan preeclampsia atau disebut dengan
preeklampsia berat. Kriteria gejala dan kondisi yang menunjukkan
kondisi pemberatan preeklampsia atau preklampsia berat adalah salah
satu dibawah ini:
o Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110
mmHg diastolic pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit
menggunakan lengan yang sama
o Trombositopenia: trombosit < 100.000 / mikroliter
o Gangguan ginjal: kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada
kelainan ginjal lainnya
o Gangguan liver: peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal
dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
o Edema Paru
o Didapatkan gejala neurologis: stroke, nyeri kepala, gangguan visus
o Gangguan pertumbuhan janin menjadi tanda gangguan sirkulasi
uteroplasenta: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)
atau didapatkan absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)
Beberapa penelitian terbaru menunjukkan rendahnya hubungan antara
kuantitas protein urin terhadap luaran preeklampsia, sehingga kondisi
protein urin masif (lebih dari 5 g) telah dieleminasi dari kriteria
pemberatan preeklampsia (preeklampsia berat). Kriteria terbaru tidak lagi
mengkategorikan lagi preeklampsia ringan, dikarenakan setiap
preeklampsia
merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu
singkat.
21
22
23
Diagnosis eklampsia:
o Didahului oleh gejala preeklamsia.
o Disertai kejang menyeluruh dan koma. Kejang tersebut dapat terjadi
pada saat sebelum, selama dan setelah persalinan.
o Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi,
perdarahan subarakhnoid, dan meningitis)
Diagnosis hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia:
o Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia
kehamilan 20 minggu)
o Tes celup urin menunjukkan proteinuria > + 1 atau trombosit <
100.000 sel/uL pada usia kehamilan > 20 minggu
Diagnosis hipertensi gestasional:
o Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg
o Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal di
usia kehamilan <12 minggu.
o Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin).
o Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati di
trombositopenia.
o Diagnosis pasti ditegakkan pasca persalinan.
Diagnosis banding:
o Antiphospholipid Antibody Syndrome and Pregnancy
o Antithrombin Deficiency
o Aortic Coarctation
o Autoimmune Thyroid Disease and Pregnancy
24
Wanita hamil dengan TD
>140/90 mmHg
Proteinuria baru /
peningkatan proteinuria,
Tanpa proteinuria Proteinuria Tanpa proteinuria
terjadi peningkatan TD
atau sindrom HELLP
Preeklampsia
superimposed hipertensi
Hipertensi kronik kronik Preeklampsia Hipertensi gestasional
LO.1.8. Tatalaksana
25
Tatalaksana terhadap Hipertensi
26
27
Sikap terhadap Kehamilan
Berdasarkan William Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan
perkembangan gejala-gejala preeklamsia berat selama perawatan; maka sikap
terhadap kehamilannya dibagi menjadi:
Aktif (Agressive Management): Berarti kehamilannya segera diakhiri
/ diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan
medikamentosa.
Konservatif (Ekspektatif): Berarti kehamilan tetap dipertahankan
bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
Indikasi perawatan aktif adalah bila didapatkan satu atau lebih keadaan
dibawah ini:
Pada ibu
Umur kehamilan ≥ 37 minggu. Lockwood dan Paids mengambil
batasan umur kehamilan > 37 minggu untuk preeklamsia ringan dan
umur kehamilan ≥ 37 minggu untuk preeklamsia berat.
Adanya tanda-tanda gejala Impending Eclampsia
Kegagalan terapi pada perawtan konservatif, yaitu: keadaan klinis dan
laboratorik memburuk.
Diduga terjadi solusio plasenta.
Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan.
Pada janin
28
Adanya tanda-tanda fetal distress (gawat janin)
Adanya tanda-tanda Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal
Terjadinya oligohidramnion
Pada laboratorium
29
LO.1.9. Komplikasi
Iskemia uteroplasenta
o Pertumbuhan janin terhambat
o Kematian janin
o Persalinan prematur
o Solusio plasenta
Spasme arteriolar
o Perdarahan serebral
o Ablasio retina
o Tromboemboli
o Gangguan pembekuan darah
o Buta kortikal
Kejang dan koma
o Trauma akibat kejang
o Aspirasi cairan, darah, muntahan yang berakibat gangguan
pernafasan
Pencegahan preeklampsia
Nonmedikal
o Tirah baring untuk yang berisiko tinggi preeklapsia (tidak terbukti
mencegah terjadinya preeklampsia dan mencegah persalinan
preterm)
o Diet ditambah suplemen yang mengandung minyak ikan yang kaya
dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA,
antioksidan : vitamin C,E,β-karoten, CoQ10, N-asetilsistein, asam
lipoik dan elemen logam berat : zinc, magnesium, kalsium
Medikal
o Kalsium : 1.500-2.000 mg/hari
o Zinc 200 mg/hari
30
o Magnesium 365/hari
o Obat anti trombotik yang dianggap dapat dapat mencegah
preeklampsia adalah aspirin dosis rendah rata-rata di bawah
100mg/hari atau dipyridamole
o Antioksidan : vit. C, vit E, β-karoten, CoQ10, N-asetilsistein, asam
lipoik
LO.1.11. Prognosis
31
Daftar Pustaka
Mansjoer Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta: Media
Aesculaplus.
Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi,
R Prajitno Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya:
Airlangga University Press, 2001; 456-70.
32