FORM KONSELING INDIVIDU PMBA Puskesmas Samadua
FORM KONSELING INDIVIDU PMBA Puskesmas Samadua
Yg Dikonseling
Gizi Ibu Hamil
Periode / Ibu Hamil Ibu Baduta
No Tanggal &
Bulan Nama Baru Lama Nama Ibu Baru Lama Nama / Usia TTD
Ibu Hamil (V) (V) Baduta (V) (V) Anak (X)
Rasya Habib
2 10/05/2021 Erlina √ Hawari/4
bulan
Jumlah 2 0 3 0 2
Total Jumlah Ibu
Baru Sampai Bulan
Ini 2 3
Jumlah 0 2 1 1 0
Baru Sampai Bulan
Ini 2 6
PENILAIAN angan
PMBA
Gizi Ibu Hamil Anak
Sesuai rekomendasi? Jika Tidak, beri tanda (X)
Pemberian Makanan Tambahan (X) Baduta
Sesuai Kesulitan
Makanan Menyusui Makan yang ditemui
(X) Frek Jumlah Tekstur Variasi Kebersiha Buku
Ibu Hamil Aktif KIA?
(X) (X) (X) (X) n (X)
(X) (X) Jika
Tidak,
√ √ √ √ √
KEK dan
kurang nafsu
makan
Tidak
sesuai
,anak
BGM,
√ √ X √ X X berat
badan
lahir
rendah anak kurang
nafsu makan,
di saat makan
harus ada
keluarga lain
yg
mendampingi
( harus ramai )
2 1 2 0 3 2 3 2 1
1 2 0 2 0 2 0 2 1
ANALISA AKSI
Usulan ke Ibu Aksi yang disetujui
Penentuan
Prioritas