FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN

TETANGGA (RT)

RT 04/RW 12 KELURAHAN GROGOL KECAMATAN LIMO KOTA DEPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin                              : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat, Tanggal Lahir  : ………………………………………………….

d. Pendidikan Terakhir                   : ………………………………………………….

e. Alamat                                          : ………………………………………………….
  
………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua
Rukun Tetangga (RT) 04/RW 12 Kelurahan Grogol Kecamatan Limo Kota Depok
dengan Visi & Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2017-2020

Grogol, ………………………… 2017

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)
 FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT 04/RW 12

KELURAHAN GROGOL KECAMATAN LIMO KOTA DEPOK

1. Nama : …………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. Agama : …………………………………………………..

6. Pekerjaan : …………………………………………………..

7. Status Perkawinan : …………………………………………………..

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

d. ………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

10.  Pengalaman Pekerjaan :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………
11.  Lain – lain :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RT 04/12 Kelurahan Grogol Kecamatan Limo
Kota Depok

Grogol, ………………………… 2017

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)