KUESIONER

A. Data Umum

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban sesuai dengan kondisi ibu, dengan memberikan

tanda (√) pada kotak sesuai dengan jawaban ibu. Dan isilah titik-titik sesuai dengan

kondisi ibu dan anak.

1. Inisial Orang Tua :

2. Tempat, tanggal lahir anak (tgl-bln-thn): - -

3. Usia anak saat ini … tahun

4. Anak keberapa dalam anggota keluarga :

5. Apakah anak pernah memakai pempers :

6. Jika iya sejak usia berapa?

7. Pekerjaan ibu

 Tidak bekerja / ibu rumah tangga

 Swasta

 Wiraswasta

 PNS

8. Pendidikan terakhir ibu

 Sekolah dasar (SD, SMP)

 Sekolah Menengah Atas (SMA)

 Perguruan Tinggi (Akademi)

9. Jenis kelamin anak

 Laki-laki

 Perempuan
 KUESIONER KEBERHASILAN

TOILET TRAINING

Pilihlah salah satu jawaban ibu yang paling benar dengan memberikan tanda (√) pada salah satu

kolom yang sudah di sediakan :

a. SL : Selalu

b. S : Sering

c. J : Jarang

d. TP : Tidak Pernah

No Pernyataan SL S J TP

1. Anak ibu selalu mengatakan jika ingin

BAB dan BAK

2. Anak ibu mempunyai kebiasaan diam /

sembunyi jika ingin BAB
3. Anak ibu mempunyai kebiasaan
mengompol ketika tidur malam

4. Ibu memakaikan celana yang mudah di

lepas
5. Anak ibu mampu secara mandiri
melepas dan memakai celana

6. Anak ibu jika ingin BAB dan BAK

pergi ke kamar mandi
7. Anak ibu dapat BAB dan BAK di
tempat terbuka selain di kamar mandi

8. Anak ibu mampu menahan BAB dan

BAK

9. Anak ibu mampu jongkok selama lebih

dari 5 menit
 KUESIONER PENGGUNAAN

DISPOSABLE DIAPERS

Berikan tanda (√) pada tabel di bawah ini dengan jawaban yang paling benar menurut

anda.

a. SL : Selalu

b. S : Sering

c. J : Jarang

d. TP : Tidak Pernah

No Pernyataan SL S J TP

1. Ibu memakaikan pempers pada anak

selama di rumah.
2. Saat anak usia 18 bulan ibu selalu
memakaikan pempers
3. Ibu mengganti pempers anak setiap 3
jam sekali
4. Ibu mengganti pempers jika pempers
sudah terisi penuh
5 Ibu memakaikan pempers saat pagi

6. Ibu memakaikan pempers saat siang.

7. Ibu memakaikan pempers pada malam.

8. Ibu memakaikan pempers saat pagi,

siang, malam
9. Ibu memakaikan pempers saat
bepergian jauh.
10. Anak ibu saat ini masih menggunakan
pempers.