Surat No : PR.0101-Ca/173
Tanggal : 31 Maret 2021
Hal : Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program
Pamsimas III TA. 2021 Tahap II
Kepada Yth.:
Ketua DPMU:
1. Provinsi Aceh
- Kabupaten Aceh Tamiang
- Kabupaten Aceh Utara
- Kabupaten Bener Meriah
- Kabupaten Bireuen
2. Provinsi Sumatera Utara
- Kabupaten Asahan
- Kabupaten Batu Bara
- Kabupaten Dairi
- Kabupaten Deli Serdang
- Kabupaten Humbang Hasudundutan
- Kabupaten Labuhan Batu
- Kabupaten Labuhan Batu Selatan
- Kabupaten Padang Lawas
- Kabupaten Padang Lawas Utara
- Kabupaten Pakpak Bharat
- Kabupaten Serdang Bedagai
- Kabupaten Simalungun
- Kabupaten Toba Samosir
3. Provinsi Sumatera Barat
- Kabupaten Agam
- Kabupaten Dharmasraya
- Kabupaten Kepulauan Mentawai
- Kota Padang
- Kota Pariaman
- Kota Payakumbuh
- Kota Sawah Lunto
- Kabupaten Lima Puluh Kota
- Kabupaten Padang Pariaman
- Kabupaten Pasaman
- Kabupaten Pasaman Barat
- Kabupaten Pesisir Selatan
- Kabupaten Sawahlunto
- Kabupaten Sijunjung
- Kabupaten Solok
- Kabupaten Solok Selatan
- Kabupaten Tanah Datar
4. Provinsi Riau
- Kabupaten Indragiri Hilir
- Kabupaten Indragiri Hulu
- Kabupaten Kampar
- Kabupaten Kuantan Singingi
5. Provinsi Jambi
- Kabupaten Bungo
- Kabupaten Kerinci
- Kabupaten Merangin
- Kabupaten Sarolangun
6. Provinsi Sumatera Selatan
- Kabupaten Banyu Asin
- Kabupaten Lahat
- Kabupaten Muara Enim
- Kabupaten Musi Banyuasin
- Kabupaten Ogan Komering Ilir
- Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
- Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
7. Provinsi Bengkulu
- Kabupaten Kaur
- Kabupaten Kepahiang
- Kabupaten Mukomuko
- Kabupaten Rejang Lebong
8. Provinsi Lampung
- Kabupaten Lampung Barat
- Kabupaten Pesisir Barat
- Kabupaten Tulangbawang
9. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
- Kabupaten Bangka
10. Provinsi Kepulauan Riau
- Kabupaten Bintan
- Kabupaten Karimun
- Kabupaten Natuna
11. Provinsi Jawa Barat
- Kabupaten Bandung
- Kabupaten Kuningan
- Kabupaten Subang
- Kabupaten Sumedang
12. Provinsi Jawa Tengah
- Kabupaten Banyumas
- Kabupaten Batang
- Kabupaten Blora
- Kabupaten Boyolali
- Kabupaten Brebes
- Kabupaten Demak
- Kabupaten Grobogan
- Kabupaten Jepara
- Kabupaten Kebumen
- Kabupaten Kendal
- Kabupaten Magelang
- Kabupaten Pati
- Kabupaten Pekalongan
- Kabupaten Pemalang
- Kabupaten Purbalingga
- Kabupaten Purworejo
- Kabupaten Rembang
- Kabupaten Semarang
- Kabupaten Sragen
- Kabupaten Sukoharjo
- Kabupaten Tegal
- Kabupaten Temanggung
- Kabupaten Wonogiri
- Kabupaten Wonosobo
13. Provinsi Di Yogyakarta
- Kabupaten Kulon Progo
- Kabupaten Sleman
14. Provinsi Jawa Timur
- Kabupaten Gresik
- Kabupaten Kediri
- Kabupaten Lamongan
- Kabupaten Madiun
- Kabupaten Magetan
- Kabupaten Malang
- Kabupaten Mojokerto
- Kabupaten Nganjuk
- Kabupaten Ngawi
- Kabupaten Pacitan
- Kabupaten Pasuruan
- Kabupaten Situbondo
- Kabupaten Sumenep
15. Provinsi Bali
- Kabupaten Bangli
- Kabupaten Buleleng
- Kabupaten Gianyar
- Kabupaten Jembrana
- Kabupaten Klungkung
- Kabupaten Tabanan
16. Provinsi Nusa Tenggara Barat
- Kabupaten Bima
- Kabupaten Lombok Tengah
- Kabupaten Lombok Timur
- Kabupaten Sumbawa
17. Provinsi Kalimantan Barat
- Kabupaten Kapuas Hulu
- Kabupaten Sintang
18. Provinsi Kalimantan Selatan
- Kabupaten Balangan
- Kabupaten Banjar
- Kabupaten Kota Baru
- Kabupaten Tabalong
- Kabupaten Tanah Bumbu
- Kabupaten Tapin
19. Provinsi Kalimantan Timur
- Kabupaten Kutai Barat
20. Provinsi Kalimantan Utara
- Kabupaten Malinau
- Kabupaten Nunukan
21. Provinsi Sulawesi Utara
- Kabupaten Bolaang Mongondow
- Kabupaten Kepulauan Sangihe
- Kabupaten Minahasa
- Kabupaten Minahasa Selatan
- Kabupaten Minahasa Tenggara
- Kabupaten Minahasa Utara
22. Provinsi Sulawesi Tengah
- Kabupaten Banggai Kepulauan
- Kabupaten Banggai Laut
- Kabupaten Donggala
- Kabupaten Morowali
- Kabupaten Morowali Utara
- Kabupaten Poso
- Kabupaten Sigi
- Kabupaten Tojo Una-Una
- Kabupaten Toli-Toli
23. Provinsi Sulawesi Selatan
- Kabupaten Bantaeng
- Kabupaten Bone
- Kabupaten Bulukumba
- Kabupaten Kepulauan Selayar
- Kabupaten Luwu
- Kabupaten Sidenreng Rappang
- Kabupaten Takalar
- Kabupaten Wajo
24. Provinsi Sulawesi Tenggara
- Kabupaten Buton
- Kabupaten Kolaka Utara
- Kabupaten Konawe Selatan
- Kabupaten Konawe Utara
- Kabupaten Muna
25. Provinsi Gorontalo (Provinsi)
- Kabupaten Boalemo
- Kabupaten Bone Bolango
- Kabupaten Gorontalo
- Kabupaten Gorontalo Utara
26. Provinsi Sulawesi Barat
- Kabupaten Mamasa
- Kabupaten Mamuju
- Kabupaten Mamuju Tengah
27. Provinsi Maluku
- Kabupaten Buru
- Kabupaten Maluku Tengah
- Kabupaten Maluku Tenggara
- Kabupaten Seram Bagian Barat
28. Provinsi Maluku Utara
- Kabupaten Halmahera Barat
- Kabupaten Halmahera Timur
- Kabupaten Kepulauan Sula
- Kabupaten Pulau Taliabu
29. Provinsi Papua Barat
- Kabupaten Manokwari
- Kabupaten Manokwari Selatan
- Kabupaten Maybrat
30. Provinsi Papua
- Kabupaten Merauke
31. Provinsi Nusa Tenggara Timur
- Kabupaten Alor
- Kabupaten Flores Timur
- Kabupaten Lembata
- Kabupaten Manggarai Barat
- Kabupaten Nagekeo
- Kabupaten Sabu Raijua
- Kabupaten Timor Tengah Selatan
- Kabupaten Timor Tengah Utara
Lampiran 2
Surat No : PR.0101-Ca/173
Tanggal : 31 Maret 2021
Hal : Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program
Pamsimas III TA. 2021 Tahap II
TIMOR TENGAH
846 Halme, Kec. Molo Utara
SELATAN
TIMOR TENGAH
847 Sapaen, Kec. Biboki Utara
UTARA
Lampiran 3
Surat No : PR.0101-Ca/173
Tanggal : 31 Maret 2021
Hal : Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas
III TA. 2021 Tahap II
Contoh Surat:
Penyampaian Usulan Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman
Program Pamsimas III
Berdasarkan Surat Direktur Air Minum Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR No..........
Tanggal ......... Tahun ........ Tentang Penyampaian Daftar Desa Sasaran HID Menuju Air Minum Aman
Program Pamsimas TA. 2021, serta setelah dilakukan penyusunan dan evaluasi Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) sesuai dengan daftar desa tersebut, maka bersama ini kami mengajukan usulan
desa sasaran HID Menuju Air Minum Aman Program Pamsimas III TA. 2021 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di Kabupaten
..............
.......................................
NIP
Tembusan Kepada Yth :
1. Bupati .......... sebagai laporan
2. Ketua CPMU Program Pamsimas;
3. Ketua Pokja AMPL Provinsi ..................;
4. Ketua PPMU Provinsi .....................;
5. Balai Prasarana Peremukiman Wilayah ..............
Lampiran 1
......................................
NIP
Lampiran 4
Surat No : PR.0101-Ca/173
Tanggal : 31 Maret 2021
Hal : Penyampaian Daftar Desa Sasaran Pilot HID Menuju Air Minum Aman Program
Pamsimas III TA. 2021 Tahap II
Contoh Surat:
Kesediaan Menerima Barang/Jasa untuk Program Pamsimas III
HID Menuju Air Minum Aman
Logo
Garuda
BUPATI …………….
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA BARANG/JASA UNTUK PROGRAM PAMSIMAS
HIBAH INSENTIF DESA MENUJU AIR MINUM AMAN
NOMOR : .............................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap pelaksanaan Program Pamsimas III
Tahun 2021 pada desa terlampir, Pemerintah Kabupaten / Kota ................... :
1. Bersedia menerima barang/jasa dari Program Pamsimas yang dilaksanakan oleh KKM Desa
(seperti terlampir) dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah .....(Provinsi).... Direktorat
Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan sumber
dana APBN Tahun Anggaran 2021.
2. Selanjutnya menyerahkan barang/jasa tersebut kepada masyarakat melalui KKM Desa dan
membentuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)
Desa untuk mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................,.................................20...
Yang membuat Pernyataan
Bupati/Walikota ..............
Nama Lengkap
......................................
Lampiran