Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 **) nama terang.

- Pasal 6 ayat (2) Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003

- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Model N7
Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Perihal : Pemberitahuan Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Kehendak Nikah Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada Kepada Yth.
KUA Kecamatan/Pembantu PPN Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di …………………………………
di …………………………………

Assalamu’alaikum wr.wb.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ……………….
bertempat di …………………………….……………………………………………………………... tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di …………………………….……………………………………………………………...
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
5. ………………………………………. 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4
6. ………………………………………. 5. ……………………………………….
7. ………………………………………. 6. ……………………………………….
8. ………………………………………. 7. ……………………………………….
8. ……………………………………….
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Wassalam
Calon mempelai/wali/wakil wali Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
Yang menerima, Calon mempelai/wali/wakil wali
PPN/Pembantu PPN*) Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)

…………………………………….**) …………………………………….**)
…………………………………….**) …………………………………….**)
*) coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 5 ayat (1) - Pasal 5 ayat (1)

Model N1 Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ........................................................ Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : …………………………………………………………..
9. Status perkawinan 9. Status perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka, c. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan duda atau beristri dan
berapa isterinya. : ………………………………………………………….. berapa isterinya. : …………………………………………………………..
b. Jika wanita, terangkan d. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ………………………………………………………….. perawan atau janda : …………………………………………………………..
10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah ………………………………… Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*) .....…………………………………….*)

*) nama lengkap *) nama lengkap

 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b - - Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN ASAL USUL SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ........................................................... Nomor : ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Dengan seorang wanita : Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah ………………………………… Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*) .....…………………………………….*)

*) nama lengkap *) nama lengkap

 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c - - Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : ………………………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

II. Calon Isteri II. Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Binti : ………………………………………………………….. 2. Binti : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

I. Calon Suami II. Calon Isteri I. Calon Suami II. Calon Isteri

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

 Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d - - Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4 Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : ...................................................................... Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..

II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah ………………………………… Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*) .....…………………………………….*)

*) nama lengkap
*) nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e - - Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : ………………………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya juga dan untuk dipergunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

I. Ayah II. Ibu I. Ayah II. Ibu

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

 Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f - - Pasal 8 ayat (1) huruf f -

Model N6 Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : ........................................................ Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah ………………………………… Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*) .....…………………………………….*)

*) nama lengkap *) nama lengkap

 RW / RT : ………………………………………… RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : ………………………………………… KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : ………………………………………………………….. 1. N a m a : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. A g a m a : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………….. 8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..

Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : …………………………… Dibuat di : ……………………………

Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal : ……………………………

Yang menyatakan Yang menyatakan

Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. …….. Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. ……..
………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ……………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI : SAKSI-SAKSI :

No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan
1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 1. ………………………….. …………………………………. …………………………..

2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..