NOTA ANGGKUTAN

HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK

(berlaku sebagai DKP)
Nomor : NA. /VII/2021

Desa : Kabupaten/Kota : Sumbawa Barat

Kecamatan : Seteluk Provinsi : NTB

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan *) : SPPT Penerima :
Nomor Bukti Kepemilikan : Alamat Penerima :
Pengirim :
Alamat Pengirim : MASA BERLAKU
Tempat Muat : selama : 1 (satu) hari
Jenis dan Identitas : Truk dari tanggal : Juli 2021
Alat Angkut : sampai tanggal : Juli 2021

Jumlah Volume
Nomor Jenis Kayu, Ukuran Keterangan
(batang/keeping/ikat) (m3)
1 2 3 4 5
1
2
3

JUMLAH

Catatan :
*) Diisi bukti pemilikan/penguasaan yang diakui BPN

Telah diverifikasi/dicek bahwa kayu tersebut benar

berasal dari hutan hak/di luar kawasan hutan negara. Seteluk, Juli 2021

Hari/tanggal : Pemilik Hutan Hak,

Syafruddin
(Tenaga Pengamanan Hutan Seteluk)

(Tenaga Pengamanan Hutan Seteluk)