KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN TASIKMALAYA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)

Jl. Pemda No. 1 Tlp. (0265)543611 Kec. Singaparna, Kab. Tasikmalaya 46415

INSTRUMEN MONITORING
PERSIAPAN PENYELENGGARAAN UAMBK DAN UNBK
TINGKAT MADRASAH TsANAWIYAH (MTs)
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

A. DATA MADRASAH PENYELENGGARA

Nama Madrasah :
……………………………………………………
…………………………..
Kode Sekolah :
……………………………………………………
…………………………..
NPSN :
……………………………………………………
…………………………..
Alamat Madrasah :
……………………………………………………
…………………………..
Penanggung jawab / Kepala Madrasah :
……………………………………………………
…………………………..

B. FASILITAS KOMPUTER
1. Komputer Server
Merk / Memenuhi
Tipe Spesifikasi Jumlah Status *)
Tipe*) syarat
Prosesor :.....................
....
RAM :........ GB
Hardisk :........ GB/TB
Milik
Ethernet card :........ buah Ya/tidak**
Utama sendiri/
Monitor :........ inch )
Sewa**)
Keyboard / :.....................
mouse ...
Sistem Operasi :.....................
..
Prosesor :.....................
...
RAM :........ GB
Hardisk :........ GB/TB
Cadangan Milik
Ethernet card :........ buah Ya/tidak**
(minimal sendiri/
Monitor :........ inch )
1 unit) Sewa**)
Keyboard / :.....................
mouse ...
Sistem Operasi :.....................
..
*) Jika tidak bermerek, tulis rakitan
**) Coret yang tidak perlu
 2. Komputer Client
a. Utama (Sejumlah peserta setiap shift)
Jumlah Memenuhi
No Merek *) Tipe/Seri
unit syarat
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
JUMLAH
*) Jika tidak bermerek, tulis Rakitan
**) Coret salah satu
b. Cadangan (Sejumlah 10 % dari total computer client)
Jumlah Memenuhi
No Merek *) Tipe/Seri
unit syarat
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
Ya/tidak **)
JUMLAH
*) Jika tidak bermerek, tulis Rakitan
**) Coret yang tidak perlu

3. Switch Hub
1. Jumlah Switch : ........... port, sebanyak : ............. unit
2. Kondisi Rata-rata Switch : Ada – berfungsi baik / Ada – perlu perbaikan / Belum ada **)

C. INFRASTRUKTUR PENDUKUNG
1. Konektivitas
a. Jaringan yang digunakan : Kabel / Nirkabel **)
b. Kondisi jaringan : Ada-berfungsi baik / Ada-dengan catatan/Belum ada **)
c. Jika ada, koneksi internet : ............ MBps
d. Provider interner : Speedy / Firstmedia/Indosat/Simpati/
Lainnya.......................**)
e. Kondisi koneksi Internet : a. Ada, terkoneksi dengan baik
b. Ada, bandwith kecil
c. Ada, jaringan tidak stabil
d. Ada, bandwith kecil dan jaringan tidak stabil
e. Tidak ada
2. Jaringan Listrik
a. Daya listrik : ........... Watt, kapasitas : Cukup / Kurang **)
b. Genset : Ada / Tidak Ada **),
Jika Ada, kapasitas Genset : Cukup / Kurang
c. UPS : Ada / Tidak ada **)
Jika Ada, Jumlah UPS ...... unit dengan kapasitas ............VA

3. Ruang Ujian
Nomor
Aspek Kriteria
Ruang
1 Nama Ruang : .............
Kapasitas Peserta : ............. orang
 Kondisi stop kontak : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
Pencahayaan : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
Sirkulasi Udara : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
Pendingin Ruangan Ada / Tidak ada **)
Koneksi Intranet Kabel / Wifi **)
CCTV Ada / Tidak Ada **)
Jarak Tempat Duduk < 1 meter / > 1 meter **)
Posisi Tempat Duduk Menghadap depan / Berhadap-hadapan / Saling
membelakangi / Melingkar **)
Nama Ruang : .............
Kapasitas Peserta : ............. orang
Kondisi stop kontak : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
Pencahayaan : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
Sirkulasi Udara : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang **)
2 Pendingin Ruangan Ada / Tidak ada **)
Koneksi Intranet Kabel / Wifi **)
CCTV Ada / Tidak Ada **)
Jarak Tempat Duduk < 1 meter / > 1 meter **)
Posisi Tempat Duduk Menghadap depan / Berhadap-hadapan /
Saling membelakangi / Melingkar **)
**) Coret yang tidak perlu

D. PANITIA PELAKSANA
1. Panitia Pelaksana UAMBK/UNBK/USBN : Sudah Ada / Belum Ada **)
2. Proktor dan Tekhnisi
PROKTOR TEKHNISI
Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Jurusan / Prodi : Jurusan / Prodi :
Jabatan di Madrasah : Guru / Operator/ Jabatan di Madrasah : Guru / Operator/
Tekhnisi **) Tekhnisi **)
Pengalaman Pengalaman
: Sudah pernah / : Sudah pernah /
melaksanakan melaksanakan
Belum pernah **) Belum pernah **)
UNBK/UAMBK UNBK/UAMBK
Pelatihan / Sosialisasi Pelatihan / Sosialisasi
: Sering / Pernah / : Sering / Pernah /
penyelenggaraan penyelenggaraan
Belum Pernah **) Belum Pernah **)
UAMBK/UNBK UAMBK/UNBK

E. PELAKSANAAN DAN PEMBIAYAAN

1. Tempat Pelaksanaan UAMBK / UNBK : Mandiri / Menggabung / Menumpang **)
a. Jika Mandiri :
Apakah Ada Madrasah lain yang menggabung / menumpang**) : Ya / Tidak **)
Jika Ya, : Nama Madrasah yang menumpang / menggabung
**) : ...................................................
Jumlah Peserta yang menumpang / menggabung **) : ...................... orang
b. Jika Menggabung / Menumpang :
Nama Sekolah / Madrasah tempat menggabung
: .....................................................
Jarak dari Madrasah : ................ km

2. Peserta Ujian
RUANG LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1
2
3
JUMLAH
 3. Pelaksanaan Ujian dilakukan sebanyak : 1 shift / 2 shift / 3 shift **)
4. Jumlah Ruang Ujian yang digunakan : 1 ruang / 2 ruang / 3 ruang **)
5. Sumber Dana Penyediaan Sarana dan Pelaksanaan Ujian berasal dari : (boleh lebih dari 1 sumber)
a. BOS c. Bantuan Orangtua Peserta Didik
b. Mandiri / Swadaya d. Sumbangan lainnya ..........................
6. Simulasi Ujian yang telah dilaksanakan :
a. 1 kali c. > 2 kali
b. 2 kali d. Belum pernah

F. HAMBATAN YANG DITEMUKAN

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................................................................
G. SARAN DAN REKOMENDASI
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
Tasikmalaya,
………………………..2019
Kepala Madrasah, Petugas Monitoring,

……………………………………………………… Dra. N. Nursyamsiah

Bahrum, M.Pd
NIP. NIP. 19670326 199703 2 002