Lampiran

Nomor : B-239/DJAI/AI.01.05/04/2021
Tanggal : 15 April 2021

KUESIONER TAMBAHAN UNTUK PIC PROGRAM

EVALUASI IMPLEMENTASI SMART CITY

Nama : Sofiana Agustin Ishak, S.Gz

Intansi/OPD : Puskesmas Arjasa
No Hp : 085330074345
Dimensi :
Nama Layanan / : GEMPITAKU (Gerakan Masyarakat Peduli Kurang Gizi)
Program
unggulan
Quickwins (QW)

Petugas yang bertanggung jawab dalam implementasi Program unggulan dalam tiap dimensi
menjawab beberapa pertanyaan sebagai berikut terkait dengan layanan/program (satu program
dalam tiap dimensi smart city). Jawaban berupa uraian.

Pertanyaan Jawaban
1. Sejauh mana layanan/program Tahap persiapan dilakukan
unggulan tersebut sudah sosialisasi di tingkat kecamatan
dijalankan? dengan mengundang FORPINKAB,
Kepala Desa, Ketua TP PKK desa,
Bidan desa se Kecamatan Arjasa.
Dilakukan kerjasama dengan tukang
sayur keliling dan pemasak untuk
pemberian pemulihan gizi balita.
Tahap pelaksanaan dilakukan
pemberian paket pemulihan gizi oleh
kader sebagaiorang tua asuh bersama
petugas. Diberikan konseling darihsil
wawancara dan hasil pengukuran
antropometri. Tahap evaluasi
dilakukan ada kunjungan selanjutnya
membahas perkembangan
pertumbuhan balita.

2. Apakah ada kendala yang dihadapi Masyarakat kurang mandiri dalam

dalam penyediaan layanan/inovasi melakukan layanan ini

3. Apakah manfaat yang diperoleh 1.Balita akan meningkat berat badan

oleh masyarakat/pengguna dari dan tinggi badannya.
layanan/program tersebut? 2. Ibu balita akan mendapat
pengetahuan tentang pola asuh anak
dan informasi kesehatan berhubungan
dengan kesehatan balita.

4. Kendala apa yang dihadapi
masyarakat/pengguna dalam
mengakses/menggunakan/memanfaa kunjungan
tkan layanan/program tersebut?
5. Apa sajakah upaya-upaya yang
telah dilakukan untuk perbaikan
layanan/program tersebut?
6. Apakah ada peluang baru yang
muncul dari layanan/program
tersebut?
7. Apakah ada upaya-upaya
pengembangan dari layanan /
program tersebut?
Lampiran
Nomor : B-239/DJAI/AI.01.05/04/2021
Tanggal : 15 April 2021
3. Keluarga akan lebih menghemat
pengeluaran jika anaknya sehat
tidakmemerlukan pembiayaan
perawatan sakit.
4.Mayarakat akan memperoleh
manfaat sumber daya manusia yang
sehat optimal
Bagi ibu yang bekerja di ladang kurang
bisa mengatur waktu dengan
Evaluasi akan rasa yang disukai dan
pelatihan demo masak bagi ibu balita
Agar kegiatan ini bisa
diimplemntsikan di tingkat desa
dengan Dana Desa
Pengembangan dilakukan dengan
kelas pemberian makan bayi dan anak
di tingkat desa bagi ibu balita
 KUESIONER EVALUASI IMPLEMENTASI
SMART CITY

Nama* : Sumrati
Jenis :P
Kelamin
(L/P)
Umur (tahun) : 45 th

Pekerjaan :Kader
Dimensi :
Layanan / :GEMPITAKU (GerakanMasyarakatPeduliKurangGizi)
Program
unggulan
Quickwins
(QW) SC
Sasaran :IbuBalita / Balita
layanan /
program
unggulan QW

KuesionerinimengukurpersepsiAndaterhadapimplementasiprogramsmartcityyang
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah. Silahkan Anda memberikan tanda
checklist () pada kota berwarna putih denganskalanilaiyangsesuai.
(1=“TidakSetuju”;2=“kurangSetuju”;3=“Setuju”;dan4=“Sangat Setuju”; atau 9 bila
tidakmenjawab)

Skala Nilai
Pertanyaa 1 2 3 4 9
n
I. Elemen Perbaikan
A. Perbaikan dalam Proses Pembangunan Program QW
 Layanan ProgramQW
Q.1. Menurut saya dalam 1 tahun ini terjadi peningkatan
kualitas layanan QW (efisiensi dan efektifitas).
Keterangan:
Efiiensi, contohnya: waktu dan uang; lebih cepat dan / atau
lebih murah Efektifitas, contohnya: sasaran program  
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Kualitas efisiensi:(sebutkan)
Paket yang diberikan sangat beragam dan bergizi disukai
 anak

 Kualitas efektivitas:(sebutkan)

Ibu balita dapat memberikan paket tanpa mengeluarkan

biaya
 Transparansi Pembangunan ProgramQW
Q.2. Menurut saya dalam 1 tahun terakhir, terjadi perbaikan 
dalam transparansi (keterbukaan) pembangunan program
QW.
(seperti: anggaran, proses pembuatan kebijakan, pelaksana)
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Transparansi / keterbukaan:(sebutkan)
Ya ada keterbukaan dalam bagaimana cara/langkah
melaksanakan layanan

 Infrastruktur fisik dandigital

Q.3. Menurut saya dalam 1 tahun terahkhir terjadi perbaikan 
dalam pembangunan infrastruktur fisik (misalnya jembatan,
waduk,dll) dan digital (misalnya akses internet, informasi,
data) terkait dengan
program QW
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Infrastruktur fisik:(sebutkan)
Ya ada pebaikan jalan sampai tingkat dusun

 Infrastruktur digital:(sebutkan)
Ya bisa digunakan untuk konsultas dengan petugas dan
ibu balita
B. Perbaikan dalam Masyarakat
 Kualitas hidupekonomi
Q.4. Menurut saya dalam 1 tahun terakhir terjadi peningkatan 
pendapatan keluarga saya terkait program unggulan (QW)
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Perkiraan nilai peningkatan / penurunan
pendapatan(dalam
%):
Peningkatan pendapatan keluarga dengan adanya
program ini adalah menghemat pengeluaran untuk
makanan tambahan setiap hari sebanyak kurang lebih
Rp. 10.000 x 30 hari atau Rp. 300.000

 Kualitas hidup sosial (pendidikan, kesehatan,keamanan,

lingkungan)
Q.5. Menurut saya dalam 1 tahun terakhir terjadi peningkatan 
kualitas pada salah satu aspek sosial di atas terkait
program unggulan (QW)
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Apa saja perubahan kualitas hidup
sosialyang terjadi/dirasakan:
1. Ibu balita bertambah informasi
kesehatan
2. PHBS keluarga meningkat
 Kemanfaatanhasilpembangunaninfrastrukturfisikataudigital
 yang dibangunpemerintah
Q.6. Saya merasakan manfaat dari pembangunan infrastruktur 
fisik atau digital terkait program unggulan (QW)
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan
jawaban dari responden)
 Manfaat yang saya rasakan adalah:
Kami lebih mudah dalam mendampingi masyarakat
untuk layanan ini
II. Keterlibatan Masyarakat
A. Peran serta masyarakat dalam program unggulan smart city
Q.7. Saya terlibat dalam program QW 
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan jawaban Aktif
dari responden)
 Sejauh mana keterlibatan dalam programQW:
Untuk pertanyaan ini, pemberian nilai dapat mengacu pada skala
berikut:
1.Tidak berpartisipasi;
2.Pasif ;
3.Aktif;
4.inisiatif
.
Q.8. Saya melakukan Sosialisasi program unggulan QW 
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan jawaban
dari responden)
 Seberapa sering dan dalam bentuk apa sosialisasiyang
dilakukan? Sering setiap ada kegiatan masyarakat

Q.9. Saya merasa puas (bermanfaat) dengan hasil implementasi 

program unggulan
Catatan: (pada kolom ini, dapat dijabarkan jawaban
dari responden)
 Mengapa saya merasapuas?
Karena dapat membantu keluarga balita kurang gizi

*) optional