FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Meningkatkan peran serta orangtua dan PMT berbasis

Pangan Lokal dalam mengatasi masalah gizi anak
Sekolah di SDN Oenesu Kecamatan Kupang Barat
Kabupaten Kupang
2. Ketua Tim Pelaksana : Regina Maria Boro,DCN.,MKes
3. NIDN : 4001046502
4. Poltekkes Kemenkes : Kupang
5. Program Studi : DIII Gizi
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan (90 hari)
7. Biaya : Rp. 10.675.000,-
8. Apakah telah tercapai peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai
tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya) bagi
stakeholder/masyarakat?
a. Ya, karena
- di sekolah kami berikan alat antropometri yang dipasang permanen untuk papan
tempat meletakkan mikrotoice alat pengukuran Tinggi Badan serta timbangan Berat
Badan untuk memonitor Status Gizi Siswa. Karena kondisi tempat berpijak masih
tanah berbatu dimana tidak memungkinkan untuk memposisikan anak untuk
mengukur tinggi badan sehingga dibuat lantai semen sedikit kurang lebih 4 meter
persegi dan sekaligus untuk meletakkan microtoice. Guru guru juga dilatih untuk
melakukan pengukuran antropometri sehingga setiap 3 bulan Status Gizi anak bisa
dipantau
- Kepada guru diberikan buku pedoman pengukuran Antropometri anak sekolah, dan
kepada orangtua diberikan buku Gizi dan makanan anak sekolah dengan beberapa
resep.
9. Apakah telah tercapai peningkatan penerapan Iptek di masyarakat (mekanisasi, IT dan
manajemen)?
a. Ya
- Pada saat pelaksanaan pengabmas, orangtua diundang untuk menyaksikan
demonstrasi masak beberapa resep makanan untuk anak sekolah dengan berbasis
bahan lokal antar lain, bakso kelor ikan tuna dan pudding labu kuning dan sekaligus
diberikan penyuluhan berupa makanan bergizi bagi anak sekolah berbasis makanan
 lokal dan penyuluhan tentang pentingnya sarapan pagi dan pemilihan makanan
jajanan bagi anak sekolah
10. Apakah ada perbaikan tata nilai di masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan,
ketentraman, pendidikan, kesehatan) ?
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
11. Sebutkan output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak pengabdian
masyarakat tahun 2021 ? Dalam pengabmas ini dihasilkan suatu laporan hasil pengabmas
yang akan dimasukkan dalam jurnal.

12. Berikan draft output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak
pengabdian masyarakat tahun 2021 ?
13. Lampirkan foto-foto kegiatan pengabdian masyarakat.
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

1. Judul Kegiatan : …..

2. Ketua Tim Pelaksana PPK : …..
3. NIDN : …..
4. Perguruan Tinggi : …..
5. Program Studi : …..
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan
7. Biaya : …..
8. Apakah telah tercapai peningkatan daya saing wilayah (peningkatan kualitas, kuantitas,
serta nilai tambah barang, jasa) bagi stakeholder/masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
9. Apakah telah tercapai peningkatan kualitas tata kelola pembangunan wilayah (kelengkapan
kualitas organisasi formal dan non formal/kelompok-kelompok di wilayah, tingkat
penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur pengelolaan)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
 b. Tidak, Mengapa.
10. Apakah ada perbaikan tata nilai di masyarakat (kesehtaan, seni budaya, sosial, politik,
keamanan, ketentraman) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
11. Apakah ada partisipasi masyarakat (level partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen pelaksana, level penerimaan
masyarakat) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
12. Bagaimana kerjasama tim pelaksana (Mitra) dan pembiayaan kegiatan pengabdian
masyarakat (partisipasi PT mitra, integritas, dedikasi dan kekompakan tim, rasionalisasi
penggunaan anggaran)? Jelaskan !
13. Jelaskan tentang lokasi kegiatan pengabdian masyarakat (kemudahan pencapaian, efisiensi
pelaksanaan pekerjaan, intensitas, kebersamaan di kawasan) !
14. Sebutkan output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak pengabdian
masyarakat tahun 2021 ?
15. Berikan draft output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak
pengabdian masyarakat tahun 2021 ?
16. Lampirkan foto-foto kegiatan pengabdian masyarakat.
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM DESA MITRA

1. Judul Kegiatan : …..

2. Ketua Tim Pelaksana : …..
3. NIDN : …..
4. Perguruan Tinggi : …..
5. Program Studi : …..
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan
7. Biaya : …..
8. Apakah telah tercapai peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai
tambah barang, jasa atau sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang
diusulkan) bagi stakeholder/masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
9. Apakah telah tercapai peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa
(kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/kelompok-kelompok masyarakat di
desa, tingkat penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur pengelolaan)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
 a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
10. Apakah ada perbaikan sumber daya alam (policy, tata kelola, eksplorasi dan konservasi)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
11. Apakah ada perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan,
ketentraman, pendidikan, kesehatan)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
12. Apakah tercapai peningkatan penerapan Iptek di Desa (terbangunnya sentra-sentra,
pengembangan sentra, yang merepresentasikan ciri khas masyarakat desa) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
13. Bagaimana integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim dalam kegiatan di lapangan
serta level partisipasi kelompok mitra? Jelaskan !
14. Sebutkan output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak pengabdian
masyarakat tahun 2021 ?
15. Berikan draft output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak
pengabdian masyarakat tahun 2021 ?
16. Lampirkan foto-foto kegiatan pengabdian masyarakat.
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM DESA SEHAT

1. Judul Kegiatan : …..

2. Ketua Tim Pelaksana : …..
3. NIDN : …..
4. Perguruan Tinggi : …..
5. Program Studi : …..
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan
7. Biaya : …..
8. Apakah telah tercapai peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai
tambah barang, jasa atau sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang
diusulkan) bagi stakeholder/masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
9. Apakah telah tercapai peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa
(kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/kelompok-kelompok masyarakat di
desa, tingkat penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur pengelolaan)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
 a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
10. Apakah ada perbaikan sumber daya alam (policy, tata kelola, eksplorasi dan konservasi)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
11. Apakah ada perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan,
ketentraman, pendidikan, kesehatan)?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
12. Apakah tercapai peningkatan penerapan Iptek di Desa (terbangunnya sentra-sentra,
pengembangan sentra, yang merepresentasikan ciri khas masyarakat desa) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila :
a. Ya, Jelaskan.
b. Tidak, Mengapa.
13. Bagaimana integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim dalam kegiatan di lapangan
serta level partisipasi kelompok mitra? Jelaskan !
14. Sebutkan output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak pengabdian
masyarakat tahun 2021 ?
15. Berikan draft output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak
pengabdian masyarakat tahun 2021 ?
16. Lampirkan foto-foto kegiatan pengabdian masyarakat.
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : …..

2. Ketua Tim Pelaksana PPK : …..
3. NIDN : …..
4. Poltekkes Kemenkes : …..
5. Program Studi : …..
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan
7. Biaya : …..
8. Berapa jumlah wirausaha baru (minimal lima wirausaha baru mandiri berbasis Iptek per
tahun yang siap beraktifitas di masyarakat individu atau kelompok)? Jelaskan apa saja
wirausaha baru tersebut !
9. Bagaimana kelembagaan dan fasilitas PPK di PT (koordinasi, supervise LPM/LPPM PT,
gedung, furniture, computer, telepon, laboratorium pendukung, pemasaran)? Jelaskan !
10. Bagaimana peserta program PPK (kualifikasi dan jumlah tenant, keunggulan teknologi
produk/jasa, kredit usaha, teknik pemasaran dan level pasar)?
11. Bagaimana kerjasama tim pelaksana dan pembiayaan (kekompakan tim, intensitas
kehadiran tim dalam kegiatan, lingkup keilmuan dan keserasian kepakaran PT, akuntabilitas
dan rasionalitas pembiayaan kegiatan)? Jelaskan !
12. Berapa jumlah kontribusi dana dari PT untuk pengabdian masyarakat tahun 2021?
13. Bagaimana upaya keberlanjutan program di tahun 2022? Jelaskan !
14. Sebutkan output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak pengabdian
masyarakat tahun 2021 ?
15. Berikan draft output / luaran wajib dan tambahan yang diperjanjikan dalam kontrak
pengabdian masyarakat tahun 2021 ?
16. Lampirkan foto-foto kegiatan pengabdian masyarakat.