PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 9 AMBON
Jln. Wolter Monginsidi Kec. Baguala Tlpn. ( 0911 ) 362180 Kode Pos 97231

SURAT IZIN ATASAN

CALON ASESOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK DITJEN GTK
NOMOR : / / SMPN.9 / 2021

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap (atasan) : Lona Parinussa, S.Pd, M.Pd

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat : Jln.Wolter Monginsisdi, Lateri
Nomor Pegawai : 19680117 199702 2 002
Nama Instansi : SMP Negeri 9 Ambon
Alamat Instansi : Jln. Wolter Monginsidi
Alamat email :
Nomor Telepon :

menyatakan apabila

Nama lengkap (calon asesor) : Rice Pesiwarissa, S.S

Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 3 April 1982
Alamat : Halong Tanah Merah, Kota Ambon
Nomor Pegawai : 19820403 200801 2 020
Nama Instansi : SMP Negeri 9 Ambon
Alamat Instansi : Jln. Wolter Monginsidi, Lateri
Alamat email : ricepesiwarissa2014@gmail.com
Nomor Telepon : 085344917673

diterima sebagai calon asesor maka saya selaku atasan memberikan izin untuk yang
bersangkutan:
1. mengikuti proses pelatihan dan sertifikasi TSI® (Targeted Selection Interviewer®)
sesuai dengan jadwal kegiatan yang akan diatur oleh Direktorat Jenderal Guru dan
Tenaga Kependidikan.
2. membantu Direktorat Jenderal GTK dalam melaksanakan tugas-tugas sebagai tim
seleksi dalam program Sekolah Penggerak selama minimal 5 (lima) angkatan atau
program-program Ditjen GTK lainnya sesuai jadwal pelaksanaan yang akan
dikomunikasikan kemudian jika yang bersangkutan tersertifikasi sebagai asesor.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Ambon, 24 Oktober 2021

ttd basah atasan dan cap basah institusi

Lona Parinussa, S.Pd, M.Pd