FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

LABORATORIUM SAINS TERAPAN

PRAKTIKUM MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................
Mata Kuliah :
Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat / Peraga/ Bahan habis Pakai Jumlah Merk Keterangan

1. Alat Pemanas Spiritus satu set (asbes+kaki3) 1 set
2. Spatula 1
3. Beaker Gelas 500 mL 1
4. Kertas saring 1
5. Plastik Wrap 1
6. Aluminium foil 1
7. Lumpang dan Alu 1 set
8. Magnetik Bar 1
9. Korek Api 1
10 Erlenmeyer 250 mL 1
.
11 Erlenmeyer 100 mL 2
.
12 Beaker Gelas 250 mL 1
.
13 Jarum Ose 1
.
14 Batang Pengaduk 1
.
15 Corong Kecil 1
.
16 Petridish 3
.
17 Alkohol 70%
.
18. Antibiotik
19. Dekstrosa
20. Agar Swallow

Bukittinggi, ................................20

LAB-SOP04/FM-01
 Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Mikrobiologi Terapan

Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1. Panci 1
2. Nampan 1
3. Pisau 1
4. Keranjang 1
5. Landasan iris 1
6. Batang pengaduk 1
7. Beker gelas 1 L 1
8. Gelas ukur 50 ml 1
9. Panci plastik 1
10 Kompor 1
.
11 Gelas stainless steel 1
.
12 Sendok plastik 1
.

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

LAB-SOP04/FM-01
 Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Mikrobiologi Dasar

Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat / Peraga/ Bahan habis Pakai Jumlah Merk Keterangan

1. Erlenmeyer 250 ml 1
2. Erlenmeyer 100 ml 1
3. Beaker gelas 100 ml 1
4. Beaker gelas 250 ml 1
5. Petridish 4
6. Kaca arloji 1
7. Batang pengaduk 1
8. Lampu spritus 1
9. Corong 1
10. Jarum ose 1
11. Mencis 1
12. Papan iris 1

Bukittinggi, ................................20

LAB-SOP04/FM-01
 Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Kesehatan Lingkungan (Kualitas Udara Dan Tanah)

Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1. Nampan 1
2. Batang pengaduk 1
3. Beker gelas 500 ml 1
4. Beker gelas 250 ml 1
5. Beker gelas 100 ml 1
6. Gelas ukur 50 ml 1
7. Panci plastik 1
8. Termometer 1

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

LAB-SOP04/FM-01
 ( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Kesehatan Lingkungan (Kualitas Air)

Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1. Tabung nesler 50 ml 1
2. Gelas ukur 100 ml 1
3. Buret 10 ml 1
4. Labu ukur 50 ml 1
5. Erlenmeyer 100 ml 1
6. Pipet volume 1
7. Karet hisap 1
8. Rak tabung 1
9. Bunsen 1
10 Jarum ose 1
.

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

LAB-SOP04/FM-01
 Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Pengelolaan Limbah Cair dan Padat (Praktikum Limbah Padat)
Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1. Panci kecil 1
2. Botol semprot 1
3. Pot bunga kecil 1
4. Skop kecil 1
5. Parutan 3
6. Gunting 1
7. Alat pengaduk 1
8. Saringan 1
9. Cetakan plastik 1
10 Cetakan batu bata 1
.
11 Kompor gas 1
.
12 Serbet 1
.
13 Keranjang 1
.

LAB-SOP04/FM-01
 14 Bantal sekam 2
.
15 Terpal 1
.
16 Baskom 1
.
17 Nampan 1
.
18 Beker gelas 250 ml 1
.
19 Beker gelas 1 L 1
.
20 Lumping 1
.
21 Kain kasa 1
.

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Pengelolaan Limbah Cair dan Padat (Praktikum Limbah Cair)
Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

LAB-SOP04/FM-01
 7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

FORMULIR PENGEMBALIAN ALAT-ALAT LABORATORIUM

Nama :............................................................................................... (Ketua Kelompok)

NIM : .............................................................Semester: ..........................................................
Program studi :......................................................................................................................................

Mata Kuliah : Matrikulasi

LAB-SOP04/FM-01
Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari kerja dengan
jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan saya bersedia bertanggungjawab
mengganti dengan alat yang sama tanggal ................................

No Nama Alat Jumlah Merk Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.

Bukittinggi, ................................20

Yang Menerima Alat, Yang Menyerahkan Alat

Petugas Laboratorium Peminjam

( ................................) ( .............................)

LAB-SOP04/FM-01