Anda di halaman 1dari 1

No. Register : __________________ No.

Rekam Medis

DATA PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Riwayat :
Tanggal Pendaftaran :

No. Rekam Medis

DATA KUNJUNGAN

Tanggal Kunjungan :
Jenis Poliklinik :
Keluhan :
Diagnosa :
Tindakan :
Keterangan :
Kode Obat :
Nama Obat :

DATA DIAGNOSA

Kode Diagnosa :
Nama Diagnosa :

Anda mungkin juga menyukai