FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROLANIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No Kartu JKN :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan (*
No Telp/HP :
Email :
Alamat :
Pembina Klub Prolanis : dr. Arnya Andriani
Nama Klub : Aren Jaya Eksis
Nama Ketua Klub : dr. Indriyani Lindawaty, MH.Kes
Kontak Ketua Klub : 0852 4404 0246
Alamat Klub : Jl. Patriot Kelurahan Aren Jaya Kota Bekasi

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program
Pengelolaan Penyakit Diabetes Mellitus/ Hipertensi (* dan bersedia untuk :
1. Menerima Pelayanan
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal, Maret 2017

Peserta yang mendaftar

(Nama Peserta)

Keterangan
(* Coret salah satu
 SURAT PERNYATAAN
KELUAR DARI KLUB PROLANIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No Kartu JKN :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Telp/HP :
Email :
Alamat :
Pembina Klub Prolanis :
Nama Klub :
Nama Ketua Klub :
Kontak Ketua Klub :
Alamat Klub :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan keluar dari klub prolanis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan tanpa paksaan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal, Maret 2017

Peserta Prolanis

(Nama Peserta)