TUGAS MATA KULIAH

LITERATURE REVIEW

Untuk Memenuhi Mata Kuliah

“Keperawatan Kritis “

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Setyo Adi Nugroho, M.Kep

DISUSUN OLEH :
Fitriyah Wardatul Janna
1570117009

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON-PROBOLINGGO
2020
 PENGKAJIAN SKALA NYERI DI RUANG ICU

Abstrak

Latar belakang
Nyeri adalah gejala yang umum dan menyebabakan distress pada pasien kritis.
Pasien kritis mengalami tingkat rasa nyeri yang berat sehingga beresiko menggangu
psikologis dan fisiologis, beberapa di antaranya mungkin bisa mengancam jiwa.
Tujuan.
Mengetahui jenis asessment nyeri untuk pasien di ruang perawatan intensive.
Metode
Desain penelitian dengan metode kajian literatur, membahas hasil penelitian tentang
pengkajian skala nyeri di ruang perawatan intensive.
Hasil.
Hasil pencarian di dapatkan sebanyak 1.120 artikel yang ditemukan, dengan 17 artikel
memenuhi kriteria inklusi. baik dalam bahasa indonesia maupun dalam bahasa inggris.
Kesimpulan.
Asessment skala nyeri untuk pasien dengan gangguan komunikasi bisa digunakan
yang bersifat multidimensional asessment.
 PENDAHULUAN

Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan
staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan
dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit akut, cedera atau penyulit-penyulit yang
mengancam nyawa dengan prognosis yang diharapkan masih reversible. ICU menyediakan
sarana dan prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsifungsi vital dengan
menggunakan staf medik, staf perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan
keadaan-keadaan tersebut.
Nyeri adalah gejala yang umum dan membahayakannya pada pasien sakit kritis.
Pasien sakit kritis mengalami tingkat tinggi rasa sakit beresiko untuk sejumlah konsekuensi
psikologis dan fisiologis, beberapa di antaranya mungkin mengancam nyawa. Penilaian
sistematis nyeri sulit di unit perawatan intensif karena tingginya persentase pasien yang
noncommunicative dan tidak mampu nyeri laporan diri. Asosiasi internasional untuk
penelitian nyeri (International Association for the Study of Pain, IASP) mendefinisan nyeri
sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP, 2012).
Nyeri membutuhkan penilaian yang sistematis dan akurat untuk menentukan
perawatan yang tepat. Penilaian rasa nyeri di ICU menjadi sangat penting ketika pasien tidak
bisa berkomunikasi secara verbal. American Association of Critical-Care Nurses (2013)
mengatakan bahwa banyak pasien dewasa dengan perawatan intensif mengalami nyeri yang
signifikan selama rawat inap di ICU. Meskipun dalam literatur bahwa nyeri merupakan
stressor umum di ruang perawatan intensive, tingginya tingkat nyeri yang tidak terkontrol
tetap sering terjadi di ruang perawatan intensive (Campbell & Happ, 2010). Hal ini dapat
dikaitkan dengan adanya keadaan, seperti ventilasi mekanis atau ketidakstabilan
hemodinamik, yang menyebabkan sulitnya penilaian nyeri dengan selfreport.
Pada kondisi perawatan Intensif, pasien beresiko untuk merasakan nyeri yang
biasanya diakibatkan oleh beberapa hal yang diantaranya adalah karena faktor fisiologis
penyakit, intervensi diagnostik dan terapeutik, kondisi lingkungan serta pemasangan alat dan
prosedur perawatan. Walaupun pasien dalam kesadaran penuh dan pada skala yang lebih
kecil, nyeri tetap perlu dievaluasi terutama pada pasien yang terintubasi, terpasang ventilator
dan nonverbal. Penelitian yang dilakukan di Perancis pada 1.381 pasien terpasang ventilator
mekanik, mengatakan bahwa 51% pasien memiliki nyeri substantial non-prosedur (Cenzer et
al, 2010). Jika tidak dilakukan evaluasi secara intensif maka nyeri dapat menyebabkan
banyak komplikasi fisiologis dan psikologis.
Pengkajian nyeri yang akurat sangat penting untuk penatalaksanaan nyeri yang
efektif. (Kozier et al, 2011). Pengkajian nyeri menurut Powel et al (2010) dan Krohn (2002)
terdiri dari precipitating (memperberat dan meringankan), quality, region/radiasi (area nyeri),
scale (skala) dan timing (waktu). Pengkajian skala nyeri merupakan pengkajian untuk
menentukan keparahan atau intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Untuk pengkajian skala
nyeri menurut McLafferty & Farley (2008) dapat digunakan alat ukur nyeri yang bersifat
unidimensional atau multidimensional. Pelaksanaan penilaian rutin nyeri pada sakit kritis
telah menunjukkan peningkatan kepuasan pasien mengenai tingkat persepsi kontrol nyeri
(Gelinas et al., 2004). Banyak pasien dengan sedasi dan pasien yang terpasang intubasi tidak
mampu untuk berkomunikasi dalam menunjukkan tingkat nyeri yang mereka rasakan, baik
secara lisan atau menggunakan alat bantu skala nyeri, hal ini membuat pegkajian nyeri sulit
dilakukan dalam kelompok pasien di ICU (Damico, 2018). Maka dari itu pentingnya
pengkajian yang nyeri yang dilakukan pada pasien di area perawatan kritis untuk mengurangi
komplikasi yang mungkin terjadi. Selain itu, penilaian nyeri sistematis dalam sakit kritis telah
terbukti menurunkan lamanya hari rawat di ruang perawatan intensive (Payen, Bosson,
Chaques, Mantz, & Labarere, 2009).

METODE

Desain penelitian dengan metode kajian literatur, membahas hasil penelitian tentang
pengkajian skala nyeri di ruang perawatan intensive. pencarian literatur dilakukan
menggunakan PubMed, Medline, database CINAHL dan google search. Kunci kata pain,
assessment, tool, instrument, scale, intensive care, critical care. Artikel yang diterbitkan
dalam 10 tahun terakhir. Artikel berasal dari jurnal profesional, ilmiah, peer keperawatan
terakhir dan perawatan kesehatan. Sebanyak 1.120 artikel yang ditemukan, dengan 17 artikel
memenuhi kriteria inklusi. baik dalam bahasa Indonesia maupun dalam bahasa inggris.

HASIL

McLafferty & Farley (2008) alat ukur nyeri dapat digunakan yang bersifat
unidimensional atau multidimensional . Pengkajian unidimensional merupakan alat ukur
nyeri yang hanya melihat satu dimensi nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian skala nyeri
unidemensional terdiri dari Visual Analogue Scale, Verbal Rating Scale, Numeric Pain
Rating Scale, Faces Pain Rating Scale. Visual Analogue Scale merupakan metode
pengukuran skala linier yang menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang
mungkin dialami seorang pasien. Metode ini menilai nyeri dengan skala kontinu terdiri dari
gasir horisontal atau vertikal. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
peryataan deskriptif, biasanya pAnjangnya 10 cm (100 mm), skor nol menunjukan tidak
nyeri dan skor 100 nyeri hebat. Pengukuran nyeri dilakukan dengan menganjurkan pasien
untuk memberikan tanda pada garis lurus yang telah disediakan dan memberikan tanda titik
dimana skala nyeri pasien dirasakan. Selanjutnya diinterprestasikan dengan menggunakan
penggaris, lalu lihat dimana skala nyeri pasien berada. Kelebihan dari metode pengukuran
VAS ini adalah pengukuran memerlukan waktu kurang dari 1 menit. Adapun kelemahannya
adalah dalam interprestasi harus melakukan pengukuran ulang dengan penggaris, tidak bisa
digunakan untuk pasien dengan gangguan kognitiv, dementsia dan pasien dengan penurunan
kesadaran. (Hawker, 2011; Evan, 2010; Powel , 2010)

Visual Analogue Scale (Evan, 2010)

Numeric Pain Rating Scale merupakan alat ukur skala nyeri unidimensional yang
berbentuk garis horizontal sepanjang 10 cm, 0 menunjukan tidak nyeri dan 10 nyeri berat.
Pengukuran nyeri dilakukan dengan menganjurkan pasien untuk memberikan tanda pada
angka yang ada pada garis lurus yang telah disediakan dan memberikan tanda titik dimana
skala nyeri pasien dirasakan. Selanjutnya untuk interprestasi dilihat langsung dimana pasien
memberikan tanda untuk skala nyeri yang dirasakannya (Hawker, 2011; Evan, 2010; Powel
, 2010). Penelitian yang dilakukan oleh Brunelli et al (2010) mengenai hubungan NPRS
dengan Verbal Rating Scale menunjukan inter-rater reliability dengan koefisien kappa 0,80
sampai dengan 0,86. Penelitian yang dilakukan oleh Ribeiro et al (2011) di ruang IGD
rumah sakit di Brazil menyatakan bahwa sebagian besar perawat (72,7%) melaporkan
mengetahui skala numerik untuk mengidentifikasi nyeri.
Numeric Pain Rating Scale (Evan, 2010
Verbal rating scale merupakan Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis
atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak
ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak
hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri
(Hawker, 2011; Evan, 2010; Powel , 2010).

Verbal Rating Scale (Evan,

2010)
Faces Pain Rating Scale Metode pengkajian skala nyeri FPRS ini menyajikan gambar dari 6
ekspresi wajah yang berbeda yang menggambarkan berbagai emosi. Skala ini mungkin
berguna dalam anak-anak, pada pasien yang memiliki gangguan kognitif ringan sampai
sedang.

Gambar 2. 8 Faces Pain Rating Scale (Evan, 2010)

Pengkajian skala nyeri untuk pasien di ruang perawatan intensive dapat juga
digunakan yang bersifat multidimensional yaitu diantaranya adalah McGill Pain
Questionner, Nonverbal Pain Scale, Faces Legs Activity Cry Consolability, Critical care
Pain Observasi Tool dan Behavior Pain Scales. Metode pengkajian skala nyeri McGill
Pain Questionner adalah alat divalidasi klinis multidimensi yang menilai nyeri pada tiga
dimensi yaitu sensorik, afektif, dan evaluatif. Metode ini MPQ ini berdasarkan 20 set kata-
kata yang menunjukan bahwa pasien memilih untuk menggambarkan nyerinya semua kata-
kata yang dipilih oleh pasien dapat digunakan untuk menggambarkan kualitas rasa sakit
mereka, seperti pembakaran, penembakan, listrik, atau pin dan jarum, dan sebagai
berdenyut. MPQ baik digunakan untuk pasien dengn neuropati. Waktu yang dubutuhkan
 untuk mengkaji dengan metide MPQ adalah lima sampai dengan lima belas menit
(Melzack, 1975).

The McGill Pain Questionnaire (Melzack 1975)

Metode pengukuran skala nyeri dengan mengunakan FLACC merupakan pengukuran

berdasarkan hasil observasi tingkah laku. Metode ini dapat digunakan pada bayi atau anak
yang belum dapat bicara. Teknik pengukuran yang dapat digunakan adalah FLACC scale.
Skala FLACC dapat digunakan pada anak berusia 2 bulan sampai 7 tahun.

22

Odhner (2003) mengembangkan NVPS berbasis pada satu alat ukur nyeri FLACC
(Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) digunakan untuk menilai nyeri pada pasien luka
bakar. Alat ukur NVPS berdasarkan pada lima domain pokok yaitu : ekspresi wajah,
aktivitas/gerakan, penjagaan/posisi tubuh, tanda fisiologis I (tekanan darah sistolik, nadi
dan laju pernafasan) dan tanda fisiologis II ( kulit, respon pupil, keringat) setiap domain
mencetak skor nol paling rendah sampai dengan skor dua paling tinggi. Oleh karena itu
skor NVPS berkisar antara nol (tidak nyeri) sampai dengan 10 (nyeri berat). NVPS pada
penelitian yang dilakukan tahun 2003 menunjukan nilai konsistensi internal (koefisien α
0.78). Hubungan NVPS dengan FLACC sebagai standar emas, menunjukan hubungan yang
tinggi yaitu (0.86, ρ=0,05). Marmo & Fowler (2010) melakukan penelitian pada populasi
pasien-pasien operasi jantung. NVPS menunjukan reliability yang tinggi dengan koefisien
alfa Cronbach 0,89.
Ringkasan dan Rekomendasi Pengkajian skala nyeri untuk pasien di ruang perawatan
intensive dapat digunakan beberapa assesment. Pasien yang dirawat di ruang icu ada yang
mengalami gagguan komunikasi verbal baik karena penurunan kesadaran ataupun karena
terpasang alat bantu napas seperti ventilator.Untuk pasien -pasien dengan gangguan
kognitiv, gangguan komunikasi verbal dapat digunakan alat ukur pengkajian yang bersifat
miltidimensional. Pasien di ruang intensive juga ada yang masih bisa melakukan
komunikasi verbal, untuk pengkajian pasien pasien yang masih bisa komunikasi dengan
perawat untuk pengkajian skala nyeri bisa dipergunakan yang besifat unidimensional.
Pemahaman yang baik tentang mekanisme timbulnya nyeri dan dimensidimensi nyeri
secara holistik akan mempengaruhi pengambilan keputusan dalam memilih tindakan
pengobatan dan perawatan yang tepat dalam mengatasi nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA
Altman, D.G. (1991). Practical Statistics for Medical Research. London : Chapman and
Hall.
American Nurses Association. (2005). Pain Managemen Nursing scope and standards of
practice. Silver Spring : The Association.
Ardinata, D. (2007). Multidimensional Nyeri. Jurnal Keperawatan Rufaidah Sumatra Utara.
5 : 77-81
Breivik, H., Borchgrevink, P. C., Allen, S. M., Rosseland, L. a, Romundstad, L., Hals,
E. K. B., Kvarstein, G., et al. (2008). Assessment of pain. British journal of anaesthesia,
101(1),17–24. doi:10.1093/bja/aen103
Brunelli, C., Zecca, E., Martini, C., Campa, T., Fagnoni, E., Bagnasco, M., Lanata, L.,
Ceraceni, A. (2010). Comparison of numerical and verbal rating scales to measure pain
exacerbations in patients with chronic cancer pain. Health and Quality of Life
Outcomes. 8 : 42. Retrieved from http://www.hqlo.com/content/8/1/42
Davis, M. P., Walsh D (2003). Cancer pain syndromes. Europen Journal Palliative Care, 7:
206-209.
Evan, R. M. (2010) Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical
Association. 1-12.
Hawker, G, A., Mian, S., Kendzerska, T., Frech, M. (2011). Measures of Adult Pain.
American College of Rheumatology.240– 252. doi:10.1002/acr.20543
Herr, K., Coyne, P. J., Key, T., Manworren, R., McCaffery, M., Merkel, S., Pelosi-Kelly, J.,
et al. (2006). Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical
practice recommendations. Pain management nursing : official journal of the American
Society of Pain Management Nurses, 7(2), 44–52. doi:10.1016/j.pmn.2006.02.003
Herr, K., Coyne, P. J., McCaffery, M., Manworren, R., & Merkel, S. (2011). Pain assessment
in the patient unable to self- report: position statement with clinical practice
recommendations.
Pain management nursing : official journal of the American Society of Pain Management
Nurses, 12(4), 230–50. doi:10.1016/j.pmn.2011.10.002
Kozier B., Erb G., Berman A. & Snyder S. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik. Terjemahan E. Wahyuningsih D., Yulianti,
Y. yuningsih & A Lusyana) (Vol. 2). New Jersey: EGC
Krebs, E. E., Carey, T. S., & Weinberger, M. (2007). Accuracy of the pain numeric rating
 scale as a screening test in primary care. Journal of general internal medicine, 22(10),
1453–8. doi:10.1007/s11606-007-0321-2
Krohn B (2002) Using pain assessment tools. Nurse Practitioner. 27, 10, 54-56
Marmo, L., & Fowler, S. (2010). Pain assessment tool in the critically ill post-open heart
surgery patient population. Pain management nursing : official journal of the American
Society of Pain Management Nurses, 11(3), 134–40. doi:10.1016/j.pmn.2009.05.007
Masrul., Setianto, B., Haryono, N. (2007). Predictive Value of Terminal QRS Distortion in
Anterior Wall Acute Myocardial Infarction, Jurnal Kardiologi Indonesia. 28(3), 203–
210.
McCaffery, M. & Pasero, C. (1999). Pain Clinical Manual (2nd ed.). St. Louis :Mosby
McLafferty, E., & Farley, a. (2008). Assessing pain in patients.
Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987), 22(25),42–6.
Merkel, S. (2002). Pain assessment in infants anf young children: The finger span scale. The
American Journal of Nursing, 102(11), 55-56
Odhner, M. Wegman, D. Freeland, N. Steinmetz, A. and Ingersoll, G. L. (2003) Assessing
Pain Control in Nonverbal Critically Ill Patients Dimensions of Critical Care Nursing
Vol 22: No 6: pp 260-267
Oman, K., McLain, J., Scheetz, J. 2008. Keperawatan Emergensi. Terjemahan Hartono A.
Jakarta : EGC.
Pasero, C., & McCaffery, M. (2011). Pain assessment and pharmacologic management. St.
Louis : Mosby Inc.
Pasero, C. (2009). Challenges in pain assessment. Journal of perianesthesia nursing : official
journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses / AmericanSociety of
PeriAnesthesia Nurses, 24(1), 50–
4. doi:10.1016/j.jopan.2008.10.002
Patel, N. B. (2010). Chapter 3 Physiology of Pain Physiology of pain Nociceptors and the
transduction. International Association for the Study of Pain. 4 (13-17)
Poter, Patricia A & Perry, Anne G .(2010). Fundamental Keperawatan. Terjemahan Fitriani
D N, Tampubolon O, Diba F.Edisi 7 (vol 3). Jakarta : Salemba Medika.
Powell, R. A., Downing, J., Ddungu, H., & Mwangi-powell, F. N. (2010). Chapter 10 Pain
History and Pain Assessment. International asociation for the study of pain/ IASP.12
(67-78)
Price, S, A., & Wilson, L, M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
(edisi 6). Terjemah Pendit, B., Hartanto, H., Wulansari, P., Mahanani. Jakarta : EGC.
Silbelnagl, S. & Lang, F.(2007). Teks & Atlas Berwarna Ptaofisiologi. Terjemahan Setiawan
Iwan dan Mochtar Iqbal. Jakarta : EGC
Sinatra, R S., Casasola, O., Ginsberg, B., Viscusi, E. (2009). Acute pain Managemen. New
York : Cambridge University Press.
Smeltzer, Suzanne C., Bare, Brenda G., Hinkle Janice L., Cheever Kerry H. (2010). Texbook
of Medical Surgical Nursing, 12th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health.
Snell, Richard, S. (2012). Anatomi Klinik (Clinical Anatomy for Medical Students) (edisi 6).
Terjemah Suggiharto, L. Jakarta : EGC.
Stillwell, Susan, B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis (edisi 3). Terjemahan Yuda, E.
Jakarta : EGC
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC.
Turk, D. C., Dworkin, R. H., Burke, L. B., Gershon, R., Rothman, M., Scott, J., Allen,
R. R., et al. (2006). Developing patient- reported outcome measures for pain clinical trials:
IMMPACT recommendations. Pain, 125(3), 208–15. oi:10.1016/j.pain.2006.09.028
Turk, D. C. & Flor, H. (1999). Chronic pain: A biobehavioral perspective. In R. J. Gatchel
& D. C. Turk (Ed.). Psychosocial factors in pain (pp. 18- 34). New York: The
Guilford Press
Vranic, T, J., Canzian, S., Innis, J., Pollmann-Mudryj, M. A., McFarlan, A. W., & Baker,
A. J. (2010). Patient satisfaction and documentation of pain assessments and
management after implementing the adult nonverbal pain scale. American journal of
critical care : an official publication, American Association of Critical-Care
Nurses, 19(4), 345–54; quiz 355. doi:10.4037/ajcc2010247
Wati, D. K., Pudjiadi, A., & Latief, A. (2012). Validitas Skala Nyeri Non Verbal Pain
Scale Revised Sebagai Penilai Nyeri di Ruang Perawatan Intensif Anak, Sari
Pediatri. 14(1) : 8