SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas F.1-06
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIK :
NO. KK :
Alamat Rumah :
Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :
NO NAMA NIK SHDK KET
1
2
3
4
5
6
7

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah,
dengan rincian sebagai berikut:
A. Pendidikan dan Pekerjaan
Elemen Data
NO Pendidikan Terakhir Pekerjaan Ket.
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data
NO Agama Lainnya yaitu : ............................................. Ket.
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
Terlampir disampaikan fotocopy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku,
segala akibat dan resiko sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.
Wajo, ………………, ………………..
Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000

………………………………………………
NIK.
Keterangan :
1. Surat Pernyataan ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun pada saat peng-entry-an biodata dimaksud.
2. Perubahan data dapat dilakukan apabila memenuhi unsur prosedur analisis data dan mendapatkan
persetujuan penanggung jawab.