Modul Berkas Perkara

BAB I
BERKAS PENYIDIKAN
Rangkaian penyelesaian peradilan pidana terdiri atas beberapa tahapan, suatu proses
penyelesaian peradilan dimulai dari adanya suatu peristiwa hukum, namun untuk menentukan apakah
peristiwa hukum itu merupakan suatu tindak pidana atau bukan haruslah diadakan suatu penyelidikan.
Alur untuk mengetahui adanya suatu tindak pidana adalah melalui :
a. Pengaduan, yaitu pemberitahuan disertai permintaan oleh pihak yang berkepentingan

kepada pejabat yang berwenang untuk menindak menurut hukum seseorang yang telah
melakukan tindak pidana (delik) aduan yang merugikan (Pasal 1 angka 25 KUHAP).
b. Laporan, yaitu pemberitahuan yang disampaikan oleh seseorang karena hak atau
kewajiban berdasarkan undang-undang kepada pejabat yang berwenang tentang telah atau diduga
akan terjadinya peristiwa pidana (Pasal 1 angka 24 KUHAP).
c. Tertangkap tangan, yaitu tertangkapnya seseorang pada waktu sedang melakukan tindak
pidana, atau dengan segera sesudah beberapa saat tindak pidana itu dilakukan, atau sesaat
kemudian diserukan oleh khalayak ramai sebagai orang yang melakukannya atau apabila sesaat
kemudian padanya ditemukan benda yang diduga keras telah dipergunakan untuk melakukan
tindak pidana itu yang menunjukkan bahwa ia adalah pelakunya atau turut melakukan atau
membantu melakukan tindak pidana itu.
Menurut pasal 1 butir 5 KUHAP, penyelidikan adalah serangkaian tindakan penyelidik
untuk mencari dan menemukan suatu peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana guna
menentukan dapat atau tidaknya dilakukan penyidikan menurut cara yang diatur oleh undang-
undang. Adapun pihak yang berwenang untuk melakukan penyelidikan menurut pasal 4 KUHAP
adalah setiap pejabat polisi negara Republik Indonesia.
Dalam melaksanakan penyelidikan, penyelidik memiliki kewajiban dan kewenangan.
Penyelidik karena kewajibannya memiliki kewenangan antara lain sebagai berikut :
1. Menerima laporan atau pengaduan dari seorang tentang adanya tindak pidana;
2. Mencari keterangan dan barang bukti;
3. Menyuruh berhenti seorang yang dicurigai dan menanyakan seta memeriksa tanda
pengenal diri;
4. Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang bertanggung jawab;
5. Atas perintah penyidik dapat melakukan tindakan berupa :
a. Penangkapan, larangan meninggalkan tempat, penggeledahan dan penahanan;
b. Pemeriksaan dan penyitaan surat;
c. Mengambil sidik jari dan memotret orang;
d. Membawa dan menghadapkan seseorang pada penyidik.
6. Penyelidik membuat dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan tindakan
sebagaimana tersebut diatas;
Apabila setelah melalui tahap penyelidikan dapat ditentukan bahwa suatu peristiwa
merupakan suatu peristiwa pidana, maka dilanjutkan dengan Tahap Penyidikan. Menurut pasal
1 angka 2 KUHAP yang dimaksud penyidikan adalah serangkaian tindakan penyidik dalam hal
dan menurut cara yang diatur dalam undang-undnag ini untuk mencari serta mengumpulkan bukti
yang diatur dalam undang-undang ini yang mana dengan bukti itu membuat terang tentang tindak
pidana yang terjadi dan guna menemkan tersangkanya.
Pihak yang berwenang melakukan penyidikan menurut pasal 6 KUHAP adalah pejabat
polisi negara Republik Indonesia dan pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi wewenang
khusus oleh undang-undang. Penyidik karena kewajibannya memiliki kewenangan sebagai
berikut
:
1. Menerima laporan atau pengaduan tentang adanya tindak pidana;
2. Melakukan tindakan pertama pada saat di tempat kejadian;
3. Menyuruh berhenti seseorang tersangka dan memeriksa tanda pengenal diri tersangka;
4. Melakukan penangkapan, penahanan, penggeledahan, dan penyitaan;
5. Melakukan pemeriksaan dan penyitaan surat;
6. Mengambil sidik jari dan memotret seseorang;
7. Memanggil orang untuk didengar dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
8. Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkara;
9. Mengadakan penghentian penyidikan;
10. Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang bertanggung jawab;
11. Dalam melakukan tugasnya penyidik wajib menjunjung tinggi hukum yang berlaku;
12. Membuat berita acara tentang pelaksanaan tindakan;
13. Penyidik menyerahkan berkas perkara kepada penuntut umum;
14. Penyerahan berkas perkara dilakukan :
a. Pada tahap pertama penyidik hanya menyerahkan berkas perkara;
b. Dalam hal penyidikan sudah dianggap selesai, penyidik menyerahkan tanggung jawab
atas tersangka dan barang bukti kepada penuntut umum.
15. Berita acara dibuat untuk setiap tindakan tentang :
a. Pemeriksaan tersangka;
b. Penangkapan;
c. Penahanan;
d. Penggeledahan;
e. Pemasukan rumah;
f. Penyitaan benda;
g. Pemeriksaan surat;
h. Pemeriksaan saksi;
i. Pemeriksaan di tempat kejadian;
j. Pelaksanaan penetapan dan putusan pengadilan;
k. Pelaksanaan tindakan lain sesuai dengan ketentuan dalam undang-undang.
16. Melakukan penyidikan tambahan, jika penuntut umum mengembalikan hasil penyidikan
untuk dilengapi sesuai dengan petunjuk dari penuntut umum;
17. Atas permintaan tersangka atau terdakwa, penyidik dapat mengadakan penangguhan
penahanan dengan atau tanpa jaminan uang atau jaminan orang, berdasarkan syarat yang
ditentukan;
18. Karena jabatannya hakim sewaktu-waktu dapat mencabut penangguahan penahanan dalam
hal tersangka atau terdakwa melanggar syarat yang sudah ditentukan;
19. Melakukan penyidikana tambahan sesuai dengan petunjuk dari penuntut umum, jika
penuntut umum mengembalikan hasil penyidikan untuk dilengkapi;
20. Dalam hal seorang disangka melakukan suatu tindak pidanan sebelum dimulainya
pemeriksaan oleh penyidik, penyidik wajib memberitahukan kepadanya tentang haknya untuk
mendapatkan bantuan hukum atau bahwa ia dalam perkaranya itu wajib didampingi oleh
penasihat hukum.
Ketika melaksanakan penyelidikan dan penyidikan, para aparat penegak hukum
melakukan suatu upaya paksa, yaitu serangkaian tindakan untuk kepentingan penyidikan yaitu :
a. Penangkapan, menurut pasal 1 angka 20 KUHAP, penangkapan adalah suatu tindakan
penyidik berupa penangkapan sementara waktu kebebasan tersangka apabila terdapat cukup
bukti guna kepentingan penyidikan atau penntutan dan atau peradilan dalam hal serta
menurut cara yang diatur dalam undang-undang;
b. Penahanan, menurut pasal 1 angka 21 KUHAP, penahanan adalah penempatan tersangka
atau terdakwa di tempat tertentu oleh penyidik atau penuntut umum atau hakim dengan
penetapannya, dalam serta menurut cara yang diatur dalam undang-undang;
c. Penyitaan, menurut pasal 1 angka 16 KUHAP, penyitaan adalah serangkaian tindakan
penyidik untuk mengambil alih dan/atau menyimpan dibawah penguasaannya benda bergerak
atau tidak bergerak, berwujud dan/atau tidak berwujud untuk kepentingan pembuktian dalam
penyidikan, penuntutan dan peradilan;
d. Penggeledahan rumah, menurut pasal 1 angka 17 KUHAP, penggeledahan rumah adalah
tindakan penyidik untuk memasuki rumah tempat tinggal dan tempat tertutup lainnya untuk
melakukan tindakan pemeriksaan dan/atau penyitaan dan/atau penangkapan dalam hal dan
menurut cara yang diatur dalam undang-undang;
e. Penggeledahan badan, menurut pasal 1 angka 18 KUHAP, penggeledahan badan
adalah tindakan penyidik untuk mengadakan pemeriksaan badan dan/atau pakaian tersangka
untuk mencari benda yang diduga keras ada pada badannya atau dibawanya serta untuk disita
Setiap tindakan yang dilakukan oleh Penyidik harus dibuat Berita Acara dan penyidik
dalam memproses suatu perkara Pidana harus membuat Berkas Perkara tingkat Penyidikan.
Dalam modul ini contoh berkas yang dibuat adalah berkas penyidikan tindak pidana narkotika.
1. Cover Berkas Perkara
2.
BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI BALI
Jalan. Kamboja No. 8 Denpasar, Bali
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
Email : : info@bali.bnn.go.id
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
BERKAS PERKARA
BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI BALI
KASUS : .................................................................
MELANGGAR : .................................................................
LAPORAN KASUS : .................................................................
NARKOTIKA
TEMPAT : ................................................................
. TERSANGKA :
FOTO TERSANGKA
PENYIDIK .................................................................
2. Sampul Berkas Perkara
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
”PRO JUSTITIA”
SAMPUL BERKAS PERKARA
Nomor : BP / 11 – BRTS / III / 2016 / BNNP
Kejadian Perkara Pidana, pada hari ................ tanggal ..................... sekitar pukul ........... WITA di
............................................................................................................................. ...........
Dilaporkan, pada hari ............ tanggal ................., sekira pukul .....................................
WITA. Uraian singkat perkara pidana yang terjadi :
............................................................................................................................. .........................
..
............................................................................................................................. .........................
..
.......................................................................................................................................................
.
No Nama, Nama Kecil, Alias, Tempat Tanggal

Laporan dan Tanggal Lahir / Umur, Agama,
Kasus Kewarganegaraan, Pekerjaan, Ditahan Dikeluarkan Ket
Narkotika Tempat Tinggal, Sudah Pernah Tanggal Tanggal
dihukum berapa kali
Laporan .................................................. ............... .................. ...................
Kasus ..................................................... .................. .................. ...................
Narkotika ..................................................... .................. .................. ...................
Nomor : ..................................................... .................. .................. ...................
LKN / 11 – ..................................................... .................. .................. ...................
BRTS / I / ........................................................ .................. .................. ...................
2016 /
BNNP, (Tersangka tidak pernah dihukum dan
tanggal 08 tidak tersangkut dengan perkara
Januari pidana lainnya)
2016
Mengetahui KEPALA Denpasar, ..........................

BNNP BALI Selaku Penyidik
Penyidik
(.....................................................) (...........................................)
................................................... ................. NRP ..................
3. Resume Penyidikan.
PROVINSI BALI
Jalan Kamboja No. 8 Denpasar, Bali
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
Email : info@bali.bnn.go.id
“PRO JUSTITIA”
RESUME
I. Dasar
1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan (2) KUHAP
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010, tentang Badan
Narkotika Nasional.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
4. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11 -BRTS / I/ 2016 / BNNP, tanggal 11
Januari 2016
II. Perkara
............................................................................................................................. .
..
.............................................................................................................................
... III. FAKTA-FAKTA
1. Penangkapan
.................................................................................................. ...............................
...
2. Penahanan
............................................................................................................................. ....
...
3. Penggeledahan
.................................................................................................................................
..
IV KETERANGAN SAKSI
1. Nama : .................., Tempat/tanggal lahir : ......................, Agama :
................., Pekerjaan : ........................, Jenis Kelamin : ....................,
Kewarganegaraan :
................., Pendidikan terakhir : ............................, Alamat : .........................................
Menerangkan :
............................................................................................................................. .............
.
...........................................................................................................................................
V. ANALISIS BUKTI SURAT

............................................................................................................................. .........................
.
........................................................................................................ ............................................
... VI. KETERANGAN TERSANGKA
............................................................................................................................. .......................
... IV. PEMBAHASAN
A. Analisis Kasus
Berdasarkan fakta – fakta yang ditemukan dalam penyidikan, berdasarkan alat bukti
yang ada baik berupa keterangan para saksi maupun tersangka dan adanya barang bukti
yang disita, maka dapat dilakukan pembahasan sebagai berikut :
...........................................................................................................................................
B. Analisis Yuridis
Pasal .................. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika

Unsur-unsurnya adalah :
1) ..........................................................................................................................................
.
2) ............................................................................................................................. ............
..
3) ............................................................................................................................. ............
..
KESIMPULAN
1. Perbuatan tersangka memenuhi unsur pasal.....................................................................
2. ............................................................................................................................. ............
.
3. ........................................................................................................ .................................
PENUTUP
Demikian Resume ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di ...........................................................
Penyidik
(...........................................................)
.................... NRP .................
4. Foto Tersangka

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI Email : info@bali.bnn.go.id
“PRO JUSTITIA”
FOTO TERSANGKA
TAMPAK DEPAN
TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

1. N a m a : ..................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..................................................................................................
3. Tempat / tgl lahir : ..................................................................................................
4. Pekerjaan : ..................................................................................................
5. Agama : ..................................................................................................
6. Pendidikan : ..................................................................................................
7. Kewarganegaraan / suku : ..................................................................................................
8. Alamat : ..................................................................................................
9. Rumus sidik jari : ..................................................................................................
10. Perkara : ..................................................................................................
11. Pasal : ..................................................................................................
Dikeluarkan di : ......................
Pada tanggal : ......................
KEPALA BNNP BALI
Selaku Penyidik
(.........................................................)
..................................................
5. Laporan Kasus Narkotika
BADAN NARKOTIKA REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
LAPORAN KASUS NARKOTIKA
Nomor : LKN / 11 – BRTS / I / 2016 / BNNP
1. Waktu Kejadian : ..................................................................................................

2. Tempat Kejadian : ..................................................................................................
3. Apa Yang Terjadi : ..................................................................................................
4. Siapa Pelaku : ..................................................................................................
5. Bagaimana Terjadi : ..................................................................................................
6. Dilaporkan : ..................................................................................................
TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. Nama : ......................................................................
..................................................... Umur : ......................................................................
..................................................... Agama : ......................................................................
..................................................... Pekerjaan : ......................................................................
..................................................... Alamat : ......................................................................
.....................................................
..................................................... Nama : ......................................................................
..................................................... Umur : ......................................................................
..................................................... Agama : ......................................................................
..................................................... Pekerjaan : ......................................................................
..................................................... Alamat : ......................................................................
BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT KEJADIAN

1. ....................................... ..................................................................................................
2. ....................................... ..................................................................................................
3. ....................................... ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
TINDAKAN YANG DIAMBIL

Mengamankan barang bukti, memeriksa saksi-saksi dan membuat Laporan Kasus Narkotika guna dilakukan
penyidikan lebih lanjut.
Mengetahui KEPALA
..................., .....................................
BNNP BALI Selaku
Pelapor
Penyidik
Nama : ..............................................
. Pangkat/NRP :
...............................................
(...............................................................)
.....................................................
Tanda Tangan : ............................
6. Surat Perintah Tugas

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : SP. Gas / 11 - BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan Tindak Pidana
Peredaran Gelap Narkotika Golongan I, serta untuk melakukan
tindakan hukum, maka perlu mengeluarkan surat perintah tugas ini.
Dasar :
1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 6, Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal
18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) KUHAP;
2. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75, dan Pasal 80
Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun
2010, tentang Badan Narkotika Nasional;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009
tentang
Narkotika;
5. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016
/ BNNP,
.................................................................................................
DIPERINTAHKAN
Kepada :
NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN
1. ................................................ ................... .................. ..................
2. ................................................ ................... .................. ..................
3. ................................................ ................... .................. ..................
4. ................................................ ................... .................. ..................
5. ................................................ ................... .................. ..................
6. ................................................ ................... .................. ..................
7. ................................................ ................... .................. ..................
Untuk : 1. Melaksanakan tugas penyelidikan, penangkapan, penggeledahan

dan penyitaan Perkara Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika
yang dilakukan oleh Tersangka An.
.................................................................
2. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal 08 Januari 2016 – selesai.
3. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab
dan melaporkan hasilnya.
Selesai :- ............... NRP ...............
Yang Menerima Perintah

Penyidik
(..........................................)
Dikeluarkan di
: ..........................
Pada tanggal
: ..........................
KEP
ALA
BNN
P
BALI
Selak
u
Penyi
dik
(.........................
..........................
...)
.................
.................
.............
7. Surat Perintah Penyidikan

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN
Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap suatu perbuatan yang
diduga merupakan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika Golongan 1, maka
perlu mengeluarkan surat perintah penyidikan ini.
Dasar :
1. Pasal 8, Pasal 9, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) KUHAP;
2. Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75, Pasal 76, Pasal 77, Pasal 78 dan
Pasal
80 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010, tentang Badan
Narkotika Nasional;
DIPERINTAHKAN 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika;
5. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 08-BRTS / I / 2016 / BNNP,...
Kepada :

1. ............................................... .................. .................. ..................................
2. ............................................... .................. .................. ..................................
3. ............................................... .................. .................. ..................................
4. ............................................... .................. .................. ..................................
5. ............................................... .................. .................. ..................................
6. ............................................... .................. .................. ..................................
7. ............................................... .................. .................. ..................................
Untuk :
1. Melakukan penyidikan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika jenis
............................ yang dilakukan oleh tersangka ....................
sebagaimana dimaksud dalam Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-
BRTS / I / 2016
/ BNNP, tanggal 08 Januari 2016.
2. Membuat Rencana Penyidikan.
3. Melaporkan setiap pertimbangan pelaksanaan penyidikan Tindak
Selesai :
Pidana tersebut kepada Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi Bali.
4. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s/d selesai.
Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................
Yang Menerima Perintah KEPALA BNNP BALI
Penyidik Selaku Penyidik
(...........................................) (.......................................................)
............... NRP .............. ...............................................
8. SPDP

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
Email : info@bali. bnn.go.id
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
“PRO JUSTITIA”
................., ............................
Nomor : B / 1121 / I / Kb / Pb.01 / 2016 / BNNP
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan
Kepada
Yth. ..................................................................................
. Di
1. Dasar : ......................................................................................
a. Pasal 109 ayat (1) KUHAP;
b. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
c. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
.........................;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
..................
2. Dengan ini diberitahukan bahwa Badan Narkotika Nasional Provinsi Bali telah melakukan
penyidikan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika jenis Shabu (Metamfetamina) yang terjadi
pada hari Senin tanggal .................. sekira pukul ......... WITA di .............., sebagaimana dimaksud
dalam Pasal ............ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika, yang dilakukan oleh tersangka :
Nama : .............................................................................................................
.
Jenis Kelamin :
.............................................................................................................. Tempat Tgl Lahir
: .............................................................................................................. Agama
: .............................................................................................................. Pendidikan Terakhir
: .............................................................................................................. Pekerjaan
: .............................................................................................................. Kewarganegaraan
: .............................................................................................................. Alamat
: ..............................................................................................................
3. Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA BNNP BALI

Selaku Penyidik
Tembusan : (.......................................................)
1. ...................................................... ...........................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
9. Surat Panggilan Saksi

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI
No Pol : S.Pgl / 04-BRTS / I / BNNP / 2016
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan
tindak pidana, dipandang perlu memanggil seseorang untuk didengar
Dasar : keterangannya.
5. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan (2) KUHAP
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010, tentang
Badan Narkotika Nasional.
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika.
8. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP,
tanggal ..................................................................................................
MEMANGGIL
Nama : ....................................................................................................
. Jenis Kelamin :
..................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir
: ..................................................................................................... Agama
: ..................................................................................................... Pekerjaan
: ..................................................................................................... Alamat
: .....................................................................................................
Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada

:
Hari : ....................................................................................................
. Tanggal :
..................................................................................................... Jam
: ..................................................................................................... Tempat
: ..................................................................................................... Menghadap
: .....................................................................................................
Untuk didengar dan diperiksa sebagai SAKSI dalam perkara dugaan tindak pidana Peredaran
Gelap Narkotika atas nama tersangka .................... berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Nomor :
SP. Sidik / 11 -BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal ......................................
Dikeluarkan di: .........................

Pada tanggal : .........................
(..........................................)
................. NRP ................
10. Berita Acara Pemeriksaan Saksi

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
(SAKSI)
----- Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ........... tahun ........................, sekitar pukul .............
WITA
saya : -------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------(........................................)-------------------------------------
Pangkat ............ NRP ............., dengan jabatan sebagai penyidik, pada Kantor Badan Narkotika
Nasional tersebut diatas, berdasarkan SKEP penyidik nomor : KEP/501/X/2011/BNN tanggal 15
Oktober 2011, dan berdasarkan surat perintah penyidikan No. Pol : SP. Sidik / 11–BRTS / I / 2016 /
BNNP, tanggal
.........................., bersama :------------------------------------------------------------------
------------------------------------------(...............................................)----------------------------------
Pangkat ......... NRP ................, dengan jabatan sebagai penyidik pembantu, pada Kantor
Badan
Narkotika Nasional tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang
belum dikenal dan mengaku sebagai :-------------------------------------------------------------
------------------------------------------(.............................................)-----------------------------------
Tempat / tanggal lahir : .......................... agama : ........., Pekerjaan : ..............., Jenis Kelamin : .........
....,
Kewarganegaraan : ............................, Pendidikan terakhir : ................., tempat tinggal
:
.......................................................................................................................................
..
------ Ia ( ................................. ) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara
tindak pidana Penyalahgunaan dan/atau peredaran gelap Narkotika
......................................................... sebagaimana dimaksud dalam ....................................................
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika sesuai dengan
Laporan Kasus Narkotika : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP.
Tanggal---------------------------------------------------------------------------------------------
------Atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa memberikan keterangan dan jawaban sebagai berikut
:-
PERTANYAAN JAWABAN
1. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 1. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 2. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 3. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 4. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
5. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- -------
5. ----------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
6. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 6. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
7. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 7. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
8. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 8. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
9. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 9. -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
10. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- 10. ----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
-------Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa
dan yang diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangannya yang telah diberikan
tersebut diatas, dan untuk menguatkan keterangan tersebut yang diperiksa membubuhkan tanda
tangannya dibawah ini.
Yang diperiksa/Saksi
(..................................)
------Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Denpasar pada hari dan tanggal tersebut diatas.--------
---------------------------------------------------------------------------------------
Penyidik
(..........................................)
.................... NRP .....................
Penyidik Pembantu
(.........................................)
................... NRP ....................
11. Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI

-------Pada hari ini ........., tanggal ................... pukul ........ WITA bertempat di Badan Narkotika
Nasional Provinsi Bali, saya penyidik :
Nama : ........................................................................................
. Pangkat : .........................................................................................
Nip : ........................................................................................
. Telah mengambil sumpah
seorang saksi :
.........................................................................................
NAMA : ........................................................................................
.
JENIS KELAMIN :
......................................................................................... UMUR :
.........................................................................................
T.T.L : ........................................................................................
. ALAMAT :
......................................................................................... KEWARGANEGARAAN
: .........................................................................................
PENDIDIKAN : ........................................................................................
.
PEKERJAAAN : .........................................................................................
AGAMA : ........................................................................................
.
Sesuai dengan agama Budha yang dianutnya dengan disaksikan oleh :-----------------
1. Nama Lengkap : .........................................................................................

2. Pangkat : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Pada BNN : .........................................................................................
3. Nama Lengkap : .........................................................................................
Pangkat : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Pada BNN : .........................................................................................
----------Sesuai dengan pasal 116 UU No. 8 tahun 1981 jo. Pasal 30 ayat (1) UU No. 16/2004, maka
untuk menguatkan keterangan sebagai saksi dalam perkara Tersangka .................... sebagaimana
yang tercantum dalam berita acara pemeriksaan saksi tanggal .................... yang dibuat oleh
Penyidik
...................... oleh karena diduga bahwa ia tidak akan dapat hadir dalam pemeriksaan pengadilan
pada
hari yang ditetapkan.--------------------------------------------------------------------------------------
--------------- Dengan mengucap lafal sumpah/janji sebagai berikut :----------------
............................................................................................................................. ....................................
...
............................................................................................ .....................................................................
...
............................................................................................................................. ....................................
...
..................................................................................................................................... ............................
...
............................................................................................................... ..................................................
...
............................................................................................................................. ....................................
...
..................................................................................................................................... ............................
...
............................................................................................................................. ....................................
...
............................................................................................................................. ....................................
...
--------Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini beserta 2 orang saksi tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi Yang disumpah/saksi
1. (.............................) (............................)
2. (.............................)
-------Demikian Berita Acara pengambilan sumpah saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan. Saya tutup dan ditandatangani bersama para saksi pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut diatas. .--------------------------------------------------------------------
Yang Mengambil Sumpah
(.......................................)
.............. NRP ................
12. Surat Panggilan Tersangka

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN TERSANGKA

No Pol : S.Pgl / 01-BRTS / I / BNNP / 2016
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak

pidana, dipandang perlu memanggil seseorang untuk didengar
keterangannya.
Dasar : 9. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan (2)
KUHAP
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010,
tentang
Badan Narkotika Nasional.
tentang
Narkotika.
12. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11 - BRTS / I / 2016 /
BNNP, tanggal
.....................................................................................................
Nama
: .....................................................................................................
Jenis Kelamin :
..................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir
: ..................................................................................................... Agama
: ..................................................................................................... Pekerjaan
: ..................................................................................................... Alamat
: .....................................................................................................
MEMANGGIL
Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada :

Hari : ....................................................................................................
. Tanggal :
..................................................................................................... Jam
: ..................................................................................................... Tempat :
..................................................................................................... Menghadap
: .....................................................................................................
Untuk didengar dan diperiksa sebagai TERSANGKA dalam perkara dugaan tindak pidana
pengedaran narkotika atas nama tersangka ......................... berdasarkan Surat Perintah
Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11 - BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal......................................
Dikeluarkan di: .............................

Pada tanggal : .............................
Penyidik
(.............................................)
.................. NRP ................
13. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“
PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
(TERSANGKA)
----- Pada hari ini .......... tanggal ........... bulan .......... tahun ..................., sekitar pukul ...........
WITA
saya : -------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------(...........................................)-----------------------------------------
Pangkat ..................... NRP .................., dengan jabatan sebagai penyidik, pada Kantor Badan
Narkotika
Nasional tersebut diatas, berdasarkan SKEP penyidik nomor : KEP/501/X/2011/BNN tanggal
15
Oktober 2011, dan berdasarkan surat perintah penyidikan No. Pol : SP. Sidik / 11 – BRTS / I / 2016
/
BNNP, tanggal 08 Januari 2016, bersama :---------
--------------------------------------(............................................)----------------------------------------
Pangkat ......................... NRP ................, dengan jabatan sebagai penyidik pembantu, pada Kantor
Badan Narkotika Nasional tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki
yang belum dikenal dan mengaku sebagai : ----------------------------------------
---------------------------------------(............................................)---------------------------------------
Tempat / tanggal lahir : ...................................., agama : ..............., Pekerjaan : ................., Jenis
Kelamin
: ......................, Kewarganegaraan : ...................., Pendidikan terakhir : ................., tempat tinggal
:
....................................................................------------------------------------------
-
------ Ia ( .......................... ) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai TERSANGAKA
dalam
perkara tindak pidana Penyalahgunaan dan/atau peredaran gelap
Narkotika
................................................................... sebagaimana dimaksud
dalam
................................................. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
Tentang
Narkotika sesuai dengan Laporan Kasus Narkotika : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP. Tanggal
------
------ Kepada Tersangka sebelum pemeriksaan dimulai, telah diberitahukan terlebih dahulu tentang
hak
– haknya, terutama haknya untuk didampingi oleh penasehat hukum dalam pemeriksaan ini :
-----------
------Atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa memberikan keterangan dan jawaban sebagai berikut
:-
PERTANYAAN JAWABAN
1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 1. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 2. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 3. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 4. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
5. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 5. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
6. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 6. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
7. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 7. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
8. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ 8. --------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------
-------Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa
dan Penasihat Hukumnya dan yang diperiksa dan Penasihat Hukumnya menyatakan setuju dan
membenarkan semua keterangannya yang telah diberikan tersebut diatas, dan untuk menguatkan
keterangan tersebut yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.---------------------------
Penasihat Hukum Tersangka Yang diperiksa/Tersangka
(...........................................)
(.............................................)
------Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ...............pada hari dan tanggal tersebut
diatas.-
Penyidik
(.............................................)
................ NRP .....................
Penyidik Pembantu
(.........................................)
..................... NRP ..................
14. Berita Acara Pemeriksaan TKP.

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI Email : info@bali. bnn.go.id
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

---------Pada hari ini, ............ tanggal ............ bulan .............. tahun ....................... jam .........
WITA, Saya:-------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------(....................................)----------------------------------------
Pangkat ............... NRP ................., selaku Penyidik pada Kantor Badan Narkotika Nasional Provinsi
Bali tersebut diatas bersama-sama dengan:
1. ....................................................... ................... ................... ...................
2. ....................................................... ................... ................... ...................
3. ....................................................... ................... ................... ...................
4. ....................................................... ................... ................... ...................
5. ....................................................... ................... ................... ...................
6. ....................................................... ................... ................... ...................
Berdasarkan Surat Laporan Kasus Narkotika No. LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
.................................................................... telah mendatangi Tempat Kejadian Perkara
............................................................................................................................. ..........................
1. HASIL YANG DITEMUKAN
a. Tempat terjadinya perkara
1. TKP adalah di ...................................................................................................................
2. Lokasi TKP dikelilingi oleh .............................................................................................
b. Jejak dan Barang Bukti di TKP berupa :-------------------------------------------------------

1. ..........................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................. .............
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN--------------------------------------------------------
a. Terhadap tempat kejadian perkara
1. Melakukan pengamanan dengan menutup TKP dengan menggunakan pita pembatas
“garis polisi” dan dijaga agar tetap dalam keadaan status quo.------------------------------
2. Melakukan pengamatan secara umum untuk mengetahui jalan keluar masuknya pelaku
serta hal-hal yang berhubungan dengan kejadian tersebut.-----------------------------------
3. Membuat sket TKP secara umum dan khusus.-------------------------------------------------
b. Terhadap Jejak dan Barang Bukti.

1. ............................................................................................................................. ..............
2. ...........................................................................................................................................
----- Demikian berita acara Pemeriksaan TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di .............. pada tanggal tersebut diatas.-
Penyidik
(......................................)
................ NRP ..............
15. Surat Perintah Penangkapan.

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
Nomor : SP. Kap / 112 -BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap suatu perbuatan yang
diduga merupakan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika Golongan 1,
maka perlu mengeluarkan Surat Perintah Penangkapan ini.
Dasar :
6. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11,
Pasal
16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19, Pasal 75, Pasal 111 KUHAP;
7. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75 huruf g, Pasal 80 huruf
h dan Pasal 88 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun
2009 tentang Narkotika;
tentang
Badan Narkotika Nasional;
tentang
Narkotika;
10. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP,
tanggal ......................................................................................................
.
DIPERINTAHKAN
Kepada :
NO NAMA PANGKAT NRP JA
1. .......................................... ................... ................... ......
2. .......................................... ................... ................... ......
3. .......................................... ................... ................... ......
4. .......................................... ................... ................... ......
5. .......................................... ................... ................... ......
6. .......................................... ................... ................... ......
7. .......................................... ................... ................... ......

Untuk :
1. Melakukan penangkapan terhadap tersangka :

Nama : ...........................................................................
. Jenis Kelamin :
............................................................................ Tempat, Tanggal Lahir
: ............................................................................ Agama
: ............................................................................ Pendidikan Terakhir
: ............................................................................ Pekerjaan
: ............................................................................ Kewarganegaraan
: ............................................................................
Guna pemeriksaan dan penyidikan tersangka karena diduga telah melakukan Alamat
: ............................................................................
Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika .............................................
sebagaimana dimaksud dalam .....................................................................
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika.
2. Melakukan penggeledahan badan/pakaian tersangka.
3. Surat Perintah ini berlaku dari tanggal 08 Januari 2016 s/d 10 Januari
2016.
4. Setelah melakukan perintah ini agar membuat Berita Acara
Penangkapan.
Selesai :-
Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................
Yang Menerima Perintah KEPALA BNNP BALI
(..........................................) (..........................................................)
................ NRP .............. ...............................................
16. Berita Acara Penangkapan

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGKAPAN
--------Pada hari ini .................. tanggal ............... bulan .............. tahun ......................
pukul ................ WITA , Saya :-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------(.........................................)---------------------------------------
Pangkat ................... Polisi ............... selaku penyidik yang dikerjakan pada kantor tersebut diatas
bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------------------------

1. .................................................. .................. .................. ................................
2. .................................................. .................. .................. ................................
3. .................................................. .................. .................. ................................
4. .................................................. .................. .................. ................................
5. .................................................. .................. .................. ................................
6. .................................................. .................. .................. ................................
Masing - masing berkantor dari yang sama, berdasarkan

:-----------------------------
1. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal ...........
2. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap / 112-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
............................................................................................................................. .............
.
3. Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan Nomor : SP. Jang Kap / 112a-BRTS / I /
2016 / BNNP tanggal .......................................................................................................
Telah melakukan penangkapan terhadap seorang tersangka

:
Nama : ..............................................................................................................
..
Jenis Kelamin :
................................................................................................................ Tempat Tgl Lahir
: ................................................................................................................ Agama
: ................................................................................................................ Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................................ Pekerjaan
: ................................................................................................................ Kewarganegaraan
: ................................................................................................................ Alamat
: ...............................................................................................................
-------Yang bersangkuatan ditangkap karena diduga telah melakukan Tindak Pidana

Peredaran
Gelap Narkotika ................................ sebagaimana dimaksud
dalam
.............................................................................................. Undang-Undang
Republik
Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika.---------------
------Demikianlah Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Denpasar, pada tanggal dan bulan serta
tahun tersebut diatas : ------------------------------------
TERSANGKA
PENYIDIK
(..................................)
(............................................)
.................. NRP .................
17. Surat Perintah Penggeledahan

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
Email : info@bali.bnn. go.id
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN / RUMAH / TEMPAT TERTUTUP
LAINYA Nomor : SP. Dah / 01-BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika
berupa tindakan penggeledahan badan, pakaian, rumah atau tempat tertutup
lainnya, maka perlu mengeluarkan surat perintah ini.
Dasar :
1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32,
Pasal
33, Pasal 34, Pasal 35, Pasal 36, Pasal 37, Pasal 75, Pasal 125, Pasal 126 KUHAP;
2. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75, Pasal 80, dan Pasal 81
Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;
Badan
Narkotika Nasional;
Narkotika;
5. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal 08
Januari 2016.
DIPERINTAHKAN
Kepada :
1. ................................................. .................. .................. ..................
2. ................................................. .................. .................. ..................
3. ................................................. .................. .................. ..................
4. ................................................. .................. .................. ..................
5. ................................................. .................. .................. ..................
6. ................................................. .................. .................. ..................
7. ................................................. .................. .................. ..................
Untuk : 1. Melakukan penggeledahan terhadap badan dan atau pakaian di Bandara Internasional I Gusti
Ngurah Rai, Denpasar atas nama tersangka :
Nama : .............................................................
Jenis kelamin : .............................................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................................
Agama : .............................................................
Pendidikan terakhir :
............................................................. Pekerjaan :
............................................................. Kewarganegaraan
: ............................................................. Alamat
: .............................................................
Guna pemeriksaan dan penyidikan tersangka karena di duga terkait dengan perkara Tindak
Pidana Peredaran Gelap Narkotika jenis Shabu (Metamfetamina), Cathinone dan CC4
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 113 ayat (2), Pasal 114 ayat (2), dan/atau Pasal 112 ayat
(2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
2. Penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan / penyitaan dan atau
penangkapan tersangka.
3. Setelah melaksanakan perintah paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita
Acara Penggeledahan badan dan atau pakaian.
Selesai :-
Dikeluarkan di : .........................
Yang Menerima Perintah Pada tan ggal : .........................
Penyidik KEPALA BNNP BALI
Selaku Penyidik
(........................................)
............... NRP .............. (.........................................................)
..................................................
18. Berita Acara Penggeledahan.

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“ Email : info@bali. bnn.go.id
BNNP
“PRO BALI TIA”
JUSTI
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN / RUMAH / TEMPAT TERTUTUP

LAINNYA
-----Pada hari ......... tanggal ..... bulan ............ tahun .........................., sekitar pukul .......
WITA,
saya -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------(............................................)---------------------------------
PANGKAT kompol NRP 640507775 selaku penyidik yang dikerjakan pada kantor
tersebut diatas bersama :
1. .................................................. ................... ................. ......................................
2. .................................................. ................... .................. ......................................
3. .................................................. ................... .................. ......................................
4. .................................................. ................... .................. ......................................
5. .................................................. ................... .................. ......................................
6. .................................................. ................... .................. ......................................
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : -------------------------------------------------

-----1. Laporan kejadian Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal 08
Januari 2016----------------------------------------------------------------------
-----2. Surat perintah tugas Nomor : SP. Gas / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal 08 Januari
2016--------------------------------------------------------------------------------
-----3. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal 08
Januari 2016----------------------------------------------------------------------
-----4. Surat Perintah Penggeledahan Badan / Barang bawaan : SP. Dah / 01-BRTS / I / 2016
/ BNNP tanggal 08 Januari 2016----------------------------------------
Telah melakukan pengeledahan badan / rumah / tempat tertutup lainnya yang ada
kaitannya dengan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika atas nama tersangka :
----- Nama : .....................................................................................................
----- Jenis Kelamin :
.....................................................................................................
----- Tempat, tanggal lahir :
.....................................................................................................
----- Agama :
.....................................................................................................
----- Pendidikan terakhir :
.....................................................................................................
----- Pekerjaan : .....................................................................................................
----- Kewarganegaraan :
.....................................................................................................
----- Alamat : .....................................................................................................
Dengan disaksikan oleh :-----------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
.. Tempat tinggal :
.....................................................................................................
2. Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
.. Tempat tinggal :
.....................................................................................................
Uraian tentang jalannya penggeledahan badan / rumah / tempat tertutup :--
penggeledahan badan / rumah / tempat tertutup lainnya dilakukan oleh petugas Polri
yang bertugas di kantor BNNP Bali pada hari ........., tanggal .................. sekitar
pukul
..................... di .................., dengan barang bukti
berupa :----------------------------------- a.
........................................................................................................................ ...................
b. ........................................................................................................................ ................
...
Barang bukti tersebut diakuinya dihadapan petugas bahwa barang tersebut adalah miliknya
atau
dikuasainya. Guna dilakukan pemeriksaan lebih lanjut maka tersangka berikut barang
buktinya dibawa ke
......................................................................................................................................
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Badan / Pakaian ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bali pada tanggal dan
bulan
serta tahun tersebut diatas.---------------------------------------------------------------------------------
Tersangka Penyidik
(.................................) (.........................................)
...............NRP .............
SAKSI-SAKSI
1. .......................................... 2. ............................................
18. Surat Perintah
Penyitaan
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK
INDONESIA PROVINSI BALI
Jalan Kamboja No. 8
Denpasar, Bali
Telp : (0361) 232472, 7800179,
263860
Faksimile : (0361)
232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH
PENYITAAN
Pertimbangan Nomor : SP. Sita / 01-BRTS / I / 2016
: / BNNP
Bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana Peredaran Gelap
Narkotika, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindak hukum berupa
penyitaan terhadap benda- benda yang diduga ada kaitannya langsung maupun
tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi, maka perlu mengeluarkan
Dasar
Surat Perintah ini.
:
1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 38,
Pasal 39, Pasal 40, Pasal 41, Pasal 42, Pasal 43, Pasal 44, Pasal 45 ayat (1)
huruf a, ayat (2), ayat (3), ayat (4), Pasal 46 ayat (1) huruf a dan b, Pasal 47,
Pasal 48, Pasal 49, Pasal 75, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130, Pasal 131,
Pasal 132 ayat (2), ayat (3), ayat (4), KUHAP;
2. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75, Pasal 80, dan Pasal 81 Undang-
Undang Republik
Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;
tentang Badan
Narkotika Nasional;
Kepada Narkotika;
:
5. DIPERINTA
Laporan HKAN
Kasus
Narkotika
Nomor :
LKN / 11-
BRTS / I /
2016 /
BNNP,
tanggal ....
.........

1. .................................................. ................... ................... ...................
2. .................................................. ................... ................... ...................
‘3. .................................................. ................... ................... ...................
4. .................................................. ................... ................... ...................
Untuk :
1. Melakukan Penyitaan terhadap barang dan/atau benda yang diduga ada kaitannya dengan perkara
Tindak
Pidana Peredaran Gelap Narkotika di Bandara Internasional I Gusti Ngurah Rai atas nama
tersangka :
Nama : ............................................................................................................
...................
Jenis Kelamin :
............................................................................................................................... Tempat, Tgl
Lahir : ...............................................................................................................................
Agama : .............................................................................................................
.................. Pendidikan Terakhir :
............................................................................................................................... Pekerjaan
: ...............................................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
................... Alamat :
...............................................................................................................................
Guna Pemeriksaan dan Penyidikan tersangka karena diduga terkait

dengan Perkara
........................................................... Undang-Undang Republik Indonesia No. 35 Tahun
2009 Tentang
N
a
r
k
o
t
i
k
a
.
2. Melakukan Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan terhadap benda atau surat atau tulisan lain yang
disita.
3. Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama agar membuat Berita Acara Penyitaan.
Selesai :-
Dikeluarkan di :
.........................
Pada tanggal :
Yang Menerima .........................
Perintah KEPALA BNNP
Peny BALI Selaku
idik Penyidik
(......................................
.....) (......................................................
.............. NRP .......)
.............. ..........................................
........
19. Berita Acara Penyitaan.

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI Email : info@bali.bnn.go. id
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYITAAN
------- Pada hari .......... tanggal ......... bulan ........... tahun ................. pukul ........ WITA Saya :
---------------------------------------------(........................................)----------------------------------------------
Pangkat ........... NRP .............. selaku penyidik yang dikerjakan pada kantor tersebut di atas
bersama-
sama dengan :----------------------------------------------------
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :--------------------------------------------------
1. .................................................. .................. .................. ....................................
2. .................................................. .................. .................. ....................................
3. .................................................. .................. .................. ....................................
4. .................................................. .................. .................. ....................................
5. .................................................. .................. .................. ....................................
6. .................................................. .................. .................. ....................................
1. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
----------
2. Surat Perintah Tugas Nomor : SP. Gas / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
------------
3. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
----
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP. Sita / 01-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
-------
Telah melakukan Penyitaan Barang Bukti di Bandara Internasional Ngurah Rai Bali berupa :
a. ...........................................................................................................
.
Yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika sebagaimana
dimaksud dalam ............................................................................. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika atas nama tersangka :---------
Nama : ....................................................................................................
. Jenis Kelamin :
..................................................................................................... Tempat, Tgl Lahir
: ..................................................................................................... Agama
: ..................................................................................................... Pendidikan Terakhir
: ..................................................................................................... Pekerjaan
: ..................................................................................................... Kewarganegaraan
: ..................................................................................................... Alamat
: .....................................................................................................
Dengan disaksikan oleh :--------------------------------------------------------------------------
1. Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : .....................................................................................................
2. Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : .....................................................................................................
Uraian tentang jalannya
penyitaan:-----------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................. ....................................
...
............................................................................................ .....................................................................
...
............................................................................................................................. ....................................
...
...............................................................................................................
.
------Demikian berita acara penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di........... pada tanggal dan bulan serta tahun
tersebut di
atas.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka Penyidik
(...........................)
(............................................)
................ NRP ...............
SAKSI-SAKSI
1. ..........................
2. ..........................
20. Surat Perintah Penahanan

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor : SP.Han / 11 - BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh
bukti yang cukup, tersangka diduga keras melakukan Tindak Pidana Peredaran Gelap
Narkotika Golongan 1 yang dapat dikenakan penahanan dan tersangka dikhawatirkan
akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan/atau mengulangi
tindak pidana, maka perlu mengeluarkan surat perintah penahanan ini.
Dasar :
1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20 ayat (1), Pasal 21, Pasal 22, Pasal
23, Pasal 24, Pasal 29, Pasal 30, Pasal 31, Pasal 75 dan Pasal 123 KUHAP;
2. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75 dan Pasal 80 Undang-
Undang
Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;
Badan
Narkotika Nasional.
4. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11- BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
.....
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP.Sidik / 11 -BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal.
DIPERINTAHKAN
Kepada :

1. ...................................................... .................... .................... .................................
2. ...................................................... .................... .................... .................................
3. ...................................................... .................... .................... .................................
Untuk : 1. Melakukan Penahanan terhadap tersangka :

Nama : .................................................................................
. Jenis Kelamin :
.................................................................................. Tempat Tanggal lahir
: .................................................................................. Agama
: .................................................................................. Pendidikan Terakhir
: .................................................................................. Pekerjaan
: .................................................................................. Kewarganegaraan
: .................................................................................. Alamat
: ..................................................................................
Guna pemeriksaan dan penyidikan tersangka karena diduga terkait dengan perkara
Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika Golongan 1 jenis ........... sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ........................... Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor
35 tahun 2009 tentang Narkotika.
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara Polisi Daerah ......untuk selama
20 (dua puluh) hari terhitung sejak ............. sampai
Selesai :- dengan.........................................
3. Setelah melakukan perintah ini agar membuat Berita Acara Penahanan.
Dikeluarkan di : .........................
Pada tan ggal : .........................
KEPALA BNNP BALI
Selaku Penyidik
(............................................................)
....................................................
21. Berita Acara Penahanan
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN
-------- Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ............... tahun ....................... sekitar pukul ......... .
WITA, saya
:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------ (.......................................) -----------------------------------------------------
Pangkat ............. NRP ............... selaku penyidik yang dikerjakan pada kantor tersebut diatas bersama
-sama
dengan:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. ...................................................... ................... ................... ...................
2. ...................................................... ................... ................... ...................
3. ...................................................... ................... ................... ...................
4. ...................................................... ................... ................... ...................
5. ...................................................... ................... ................... ...................
6. ...................................................... ................... ................... ...................
Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan

:------------------------------------
1. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
----------------------------------
2. Surat Perintah Tugas Nomor : Sprint.Gas / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
---------------------------------
3. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP.Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
----------------------------
4. Surat Perintah Penangkapan : SP. Kap / 112-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal-----------------------------------
5. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han / 10-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
-------------------------------
Telah melakukan penahanan terhadap seorang perempuan :

----------------------------------------------------
Nama : ........................................................................................................................
. Jenis Kelamin :
......................................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir
: ......................................................................................................................... Agama
: ......................................................................................................................... Pendidikan Terakhir
: ......................................................................................................................... Pekerjaan
: ......................................................................................................................... Kewarganegaraan
: ......................................................................................................................... Alamat
: .........................................................................................................................
Yang bersangkutan ditangkap karena diduga keras telah melakukan Tindak Pidana Peredaran Gelap
Narkotika
.................................................. sebagaimana dimaksud dalam ................................................ Undang-Undang
Republik
Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika. Selama 20 (dua puluh) hari, terhitung sejak tanggal ....................
s/d
............................ di Rumah Tahanan Negara Polisi Daerah
Bali.--------------------------------------
Keadaan fisik dan mental tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan : baik
-----------------------------
-----Sidik Jari : --------------------------------------------------------------------------------
-----Pemotretan : --------------------------------------------------------------------------------
-----Barang-Barang titipan : --------------------------------------------------------------------------------
-----Telah disimpan dan disimpan oleh :---------------------------------------------------------------------------------
-----Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
22.
ditutup dan ditandatangani di Denpasar pada tanggal dan bulan serta tahun tersebut
diatas.---------------------------
Penyidik
Tersangka
(...........................................)
(....................................) ................. NRP ...............
23. Surat Pemberitahuan Penahanan Kepada Keluarga Tersangka

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
............, .................................
No. Pol : SPP/B/18/I/2016

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1. Surat Perintah Penahanan
Perihal : Pemberitahuan Penahanan
kepada keluarga tersangka
Yolanda Zara
Kepada
Yth. .................................
Di Tempat
1. Bersama ini diberitahukan bahwa keluarga/Istri saudara, atas nama :
----- N a m a : .....................................................................................................
-----Jenis kelamin : .....................................................................................................
-----Tempat tanggal lahir : .....................................................................................................
-----Pekerjaan : .....................................................................................................
-----Agama : .....................................................................................................
-----Kewarganegaran / suku : .....................................................................................................
-----Tempat tinggal : .....................................................................................................
Telah dilakukan penahanan atas permintaan Penyidik BNNP Bali dengan alasan karena dari
hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup sebagai tersangka dan diduga keras telah
melakukan Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika .................................... sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ..................................Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35
tahun 2009 Tentang Narkotika.---------------------------------------------------------------------------
2. Penahanan dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara POLDA Bali selama 20 (dua
puluh)
hari terhitung mulai pada tanggal ............... sampai dengan tanggal ............... ----------------
3. Bersama ini pula terlampir Surat Perintah Penahanan atas nama
tersangka.--------------------
4. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
KEPALA BNNP BALI
(...................................................) (............................................................)
.................... NRP .................... ..................................................
23. Rekontruksi Peristiwa
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
REKONSTRUKSI PERISTIWA
(1)
1. Pada sekitar bulan Oktober 2012 Terdakwa mendapatkan bantuan dana dari Dhanan
Salvatrucha mengirim Shabu (Metamfetamina) seberat 150 kg yang disisipkan di ikan
Makarel dari Pelabuhan Guangzhou menuju Pelabuhan Tunon Taka di Tarakan Indonesia
yang kemudian Terdakwa mengecek keadaan ikan yang disisipi Shabu tersebut
(2)
2. Pada sekitar bulan Desember 2012 saat pergantian malam tahun baru, Terdakwa bersama
dengan Wawan Suryawan, Lee Mislie, Cristian Hereira, Bonsak Ponsana dan Yura
melakukan pertemuan di Hotel Giayu Western di daerah Nusa Dua Bali yang kemudian
menyepakati bahwa Terdakwa akan memproduksi Shabu (Metamfetamina) dan kemudian
akan disebarkan kepada mereka.
24. Berita Acara Penimbangan dan Penghitungan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENIMBANGAN DAN
PENGHITUNGAN BARANG BUKTI
----- Pada hari ini ....... tanggal ... bulan ....... tahun ..... (.........................), sekira pukul ....... WITA,
Saya
:------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------- (........................................):--------------------------------------
Pangkat ................. NRP ................. selaku Penyidik yang dikerjakan pada Kantor tersebut
diatas bersama-sama dengan :-----------------------------------------------------------------------------

1. .................................................. .................... .................... ....................
2. .................................................. .................... .................... ....................
3. .................................................. .................... .................... ....................
4. .................................................. .................... .................... ....................
5. .................................................. .................... .................... ....................
6. .................................................. .................... .................... ....................
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan
:-----------------------------------
----- 1. Laporan Kejadian Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
........
----- 2. Surat Perintah Tugas Nomor : SP. Gas / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
...............
----- 3. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP, tanggal
....
----- 4. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / 01-BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal..........
----- 5. Surat Perintah Perhitungan, Penimbangan Barang Bukti Nomor : SP. Timbang hitung
/
01.A-BRTS / I / 2016 /
BNNP-----------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan Penimbangan, Penghitungan dan Penyisihan Barang Bukti berupa :

----------
1 (satu) bungkus plastik bening berisi kristal Narkotika jenis ........dengan berat total brutto
........ gram dengan perincian sebagai berikut : -
Dari tersangka :---------------------------------------------------------------------------------------------
NO KODE RINCIAN BERAT BRUTTO (GRAM) KET
SATU AWAL RIKSA PEMBUKTIAN
7028 /
1 BUNGKUS SITA LAB/
2016 /
KRISTAL BUKTI
NNF
SHABU
............ ............. ...........................
JUMLAH ............ ............. ...........................
Nama : ..............................................................................................................
.. Jenis Kelamin :
................................................................................................................ Tempat, Tgl Lahir
: ................................................................................................................ Agama
: ................................................................................................................ Pendidikan Terakhir
: ..................................................................................................... ........... Pekerjaan
: ................................................................................................................ Kewarganegaraan
: ................................................................................................................ Alamat
: ...............................................................................................................
Di ............................ dengan disaksikan oleh :--------------------------------------------------------

1. Nama : (..............................................................................)
Umur : ....
tahun---------------------------------------------------
Pekerjaan : (..............................................................................)
Tempat tinggal : (..............................................................................)
2. Nama : (..............................................................................)
Umur : .... tahun---------------------------------------------------
Pekerjaan : (..............................................................................)
Tempat tinggal : (..............................................................................)
----- Yang diduga ada hubungannya atau terkait dalam perkara Tindak Pidana Peredaran
Gelap
Narkotika
............................................................................................................................. .......................
...
................................................................................................................. Undang-
Undang
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika.--------------------------------------
Uraian tentang jalannya Penimbangan, Perhitungan dan Penyisihan Barang Bukti

adalah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------
----- Sebelum dilakukan Berita Acara Penimbangan, Penghitungan dan Penyisihan
Barang
Bukti Narkotika jenis ........................ terlebih dahulu barang bukti tersebut diatas
ditunjukkan kepada tersangka ....................... Setelah dibenarkan bahwa barang bukti
tersebut adalah yang disita darinya, selanjutnya terhadap barang bukti tersebut dilakukan
penyisihan barang bukti guna kepentingan pembuktian perkara dan pemeriksaan
laboratorium Forensik Polri Cabang
(...................).------------------------------------------------------------------------
------------------------
----- Demikian Berita Acara Penimbangan, Penghitungan Barang Bukti ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
----------- pada tanggal dan bulan serta tahun tersebut
diatas.-----------------------------------------------------
Tersangka Penyidik
(.............................) (.............................................)
.................. NRP ..................
SAKSI-SAKSI
1. (.............................) 2. (.............................)
25. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“ PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI

Nomor : SP.Sisih / 01-BRTS / II / 2016 / BNNP Bali
Pertimbangan : Untuk kepentingan Penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan
tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang-barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang telah terjadi, namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut
memerlukan pengamanan khusus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah
ini.
Dasar :
1. Dasar Pasal 17 ayat (1) huruf d, pasal 11, pasal 20, pasal 21, pasal 22,
pasal 21 ayat (1) KUHAP;
3. Undang-undang RI No.35 tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Laporan Kasus Narkotika : Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal .........................................................;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP.Sidik / 11 -BTRS / I / 2016 /
BNNP tanggal ...................................................
DIPERINTAHKAN
Kepada :

1. ................................................. ......................... ................... .....................
2. ................................................. ......................... ................... .....................
3. ................................................. ......................... ................... .....................
4. ................................................. ......................... ................... .....................
5. ................................................. ......................... ................... .....................
6. ................................................. ......................... ................... .....................
7. ................................................. ......................... ................... .....................
Untuk :
1. Melakukan penyisihan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana Peredaran Gelap Narkotika
..................................................................................................................
...
................................................................................. Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 Tentang Narkotika Yang
dilakukan oleh Tsk .................... Berupa :
(...........) Shabu yang telah ditemukan saat penggeledahan di
.....................
2. Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama harus
membuat berita acara penyisihan barang bukti
Dikeluarkan di : ..........................
Yang Menerima Perintah Pada tanggal : ..........................
Selaku Penyidik
............................................... (..................................................................)
.................. NRP ................. ...................................................
26. Berita Acara Penyisihan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“ PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
----- Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan .......... tahun ................ jam ........ WITA, saya :
-
-----------------------------------------
(...............................................)----------------------------------- Pangkat Kompol
Nrp.640507775 selaku penyidik yang di kerjakan pada kantor tersebut di atas
bersama-sama dengan
--------------------------------------------------------------------------------------

1. ................................................... .................... .................. ..................
2. ................................................... .................... .................. ..................
3. ................................................... .................... .................. ..................
4. ................................................... .................... .................. ..................
5. ................................................... .................... .................. ..................
6. ................................................... .................... .................. ..................
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan
:-----------------------------------
1. Laporan Kasus narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP
-------------------------
2. Surat Perintah Tugas Nomor : Nomor : SP.Gas / 11 -BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal-----
3. Surat perintah penyidikan Nomor : Nomor : SP.Sidik / 11 -BRTS / I / 2016 /
BNNP
tanggal-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Surat perintah penyitaan Nomor Nomor : SP.Sita / 01 - BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal
-----------Telah melakukan penyisihan sebagian hasil dari benda sitaan barang bukti berupa :
-
- ................ seberat ........... dan disisihkan sebanyak ............ gram untuk labfor dan
barang bukti yang dibungkus di klip plastik dari dalam ............ yang ditemukan pada
saat penggeledahan dan penangkapan
....................................................................................... Dengan alasan :
----------------------------------------------------------------------------------------
1. Untuk pemeriksaan secara Laboratorium. ------------------------------------------------------
2. Penyisian benda-benda sitaan tersebut untuk dipergunakan sebagai pembuktian dalam
sidang pengadilan. ------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ................pada
tanggal tersebut diatas.
Penyidik
(..........................................)
.................. NRP ................
27. Surat Perintah Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN PENYEGELAN DAN PELABELAN BARANG
BUKTI
Nomor : SP. Bungkus Segel Label / 01.B-BRTS / I / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana Peredaran

Gelap Narkotika, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum
berupa Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan terhadap benda-benda yang
diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan Tindak Pidana
yang terjadi, maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal
16, Pasal 18, Pasal 32, dan Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal
126, Pasal 127 KUHAP;
2. Pasal 70, Pasal 71, Pasal 72, Pasal 73, Pasal 75, Pasal 80 dan Pasal 81
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2010 tentang
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal 08 Januari 2016.
DIPERINTAHKAN
Kepada :

1. ........................................... ................. ............... ...............
2. ........................................... ................. ............... ...............
3. ........................................... ................. ............... ...............
4. ........................................... ................. ............... ...............
5. ........................................... ................. ............... ...............
6. ........................................... ................. ............... ...............
7. ........................................... ................. ............... ...............
Untuk : 1. Melakukan Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan terhadap

barang dan/atau benda yang diduga ada kaitannya dengan perkara
Tindak Pidana Peredaran Gelap Narkotika
di
......................................... yang dilakukan tersangka
:
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin :
......................................................................... Tempat, Tgl Lahir :
......................................................................... Agama :
.........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Terakhir
Pekerjaan : .........................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Sebagaimana dimaksud dalam
.........................................................................................
Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika.
2. Melakukan Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan terhadap
benda atau surat atau tulisan lain dilakukan dihadapan tersangka dan
disaksikan minimal 2 (dua) orang.
3. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar membuat Berita Acara
Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan.
Selesai : -
Dikeluarkan di : .......................
Yang Menerima Perintah Pada tanggal : .......................
Selaku Penyidik
(.......................................)
.............. NRP ................ (.......................................................)
.........................................
28. Berita Acara Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“
PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN PENYEGELAN DAN PELABELAN BARANG BUKTI
-------Pada hari ini ........ tanggal ......................... (..........................), sekitar pukul

........... WITA, saya
:-------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------(.........................................)--------------------------------------
-------Pangkat ................ NRP ............. selaku penyidik yang dikerjakan pada kantor tersebut
di atas bersama-sama dengan :----------------------------------------------------------------------------

1. ................................................. ................... .................. ...................
2. ................................................. ................... .................. ...................
3. ................................................. ................... .................. ...................
4. ................................................. ................... .................. ...................
5. ................................................. ................... .................. ...................
6. ................................................. ................... .................. ...................
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :-----------------------------------

5. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal ---------
6. Surat Perintah Tugas Nomor : SP. Gas / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal -----------
7. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 11-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal ---
8. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP. Sita / 01-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal ------
Telah melakukan pembungkusan, penyegelan, dan pelabelan barang bukti berupa :

- ....................................... seberat ........ kg yang ditemukan di
............................ Dari
tersangka :--------------------------------------------------------------------------- -------------
Nama : ...................................................................................................
..
Jenis Kelamin :
.....................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir :
..................................................................................................... Agama
: ..................................................................................................... Pndidikan Terakhir
: ..................................................................................................... Pekerjaan
: ..................................................................................................... Kewarganegaraan
: ..................................................................................................... Alamat
: .....................................................................................................
Di ............dengan disaksikan oleh :-----------------------------------------------------------------------

1. Nama : (..................................................................................................)
Umur : ....
tahun-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : (..................................................................................................)
Tempat tinggal : (..................................................................................................)
2. Nama : (..................................................................................................)
3. Umur : .... tahun-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : (..................................................................................................)
Tempat tinggal : (..................................................................................................)
-----Yang diduga ada hubunganya atau terkait dalam Perkara Tindak Pidana Peredaran Gelap
Narkotika sebagaimana dimaksud dalam .........................................................................
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
-----Uraian tentang jalannya pembungkusan, penyegelan, dan pelabelan barang bukti adalah
sebagai berikut
:---------------------------------------------------------------------------------------------
-----Sebelum dilakukan Berita Acara Pembungkusan, Penyegelan, dan Pelabelan Barang
Bukti terlebih dahulu barang bukti tersebut diatas ditunjukan kepada tersangka ......................
setelah dibenarkan bahwa barang bukti tersebut adalah yang disita darinya. Selanjutnya
dengan disaksikan oleh tersangka, barang bukti tersebut dilakukan pembungkusan dan
penyegelan, dengan terlebih dahulu dimasukan kedalam amplop warna coklat serta kemudian
diikat dengan benang warna putih serta label yang tercantum tentang jenis dan isi serta dicap
Dinas BNNP
Bali.-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
-----Demikian Berita Acara Penyitaan Pembungkusan, Penyegelan, dan Pelabelan Barang
Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ........pada tanggal dan bulan serta tahun tersebut di
atas.-------------------------
Tersangka Penyidik
(...........................)
(.............................................)
.................. NRP ...................
SAKSI-SAKSI
2. (...................................) 2.
(....................................)
29. Surat Permohonan Bantuan Pemeriksaan BB secara Laboratorium

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
.............., ..........................
Nomor : B / 537.1 / V / Kb / Pb.01 / 2016 / BNNP
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu bendel
Perihal : Permohonan bantuan pemeriksaan
barang bukti secara laboratorium.
Kepada Yth.
..........................................................................
CABANG ..................
Di ..................
1. Dasar :
a. Pasal 183, Pasal 184 KUHAP
b. Pasal 75 huruf q, pasal 86 UU. RI Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
c. Laporan Kasus Narkotika Nomor : LKN / 11 – BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal ....
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik / 11 - BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal
.......................................................................................................................
e. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SP.Sita / 02 - BTRS / I / 2016 / BNNP tanggal
2. Surat Perintah Bungkus Label Barang Bukti Nomor Nomor : SP. Bungkus Segel Label/ 01.B –
BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal .............................................................
3. Bersama ini di kirimkan barang bukti yang disita di ....................................... dari tersangka :
Nama : .............................................................................................................
. Jenis Kelamin :
.............................................................................................................. Tempat Tgl Lahir
: .............................................................................................................. Agama
: .............................................................................................................. Pendidikan Terakhir
: .............................................................................................................. Kewarganegaraan
: .............................................................................................................. Alamat
: ..............................................................................................................
(satu) bungkus plastik bening berisi kristal Narkotika jenis ......... dengan berat total brutto
........ (dua puluh satu ribu) gram dengan perincian sebagai berikut :
NO KODE RINCIAN BERAT BRUTTO (GRAM) KET
SATU AWAL RIKSA PEMBUKTIAN
7028 /
1 BUNGKUS SITA LAB/
2016 /
KRISTAL BUKTI
NNF
SHABU
.......... .......... ....................
JUMLAH .......... .......... ....................
Guna dilakukan pemeriksaan secara Teknis Laborataries, apakah benar barang bukti tersebut diatas
merupakan Narkotika atau bukan dan kandungan apa yang terdapat di dalamnya, untuk kelengkapan
administrasi bersama ini kami lampirkan :
a. Laporan Kasus Narkotika
b. Surat Perintah Tugas
c. Surat Perintah Penyidikan
d. Berita acara penyitaan
e. Berita acara pembungkusan / Pelebelan
f. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka
4. Demikian untuk menjadi maklum
Selesai.
KEPALA BNNP BALI
Selaku Penyidik
(.................................................................)
....................................................
Tembusan :
1. Kapolda Bali
2. Dirnarkoba Polda Bali
3. Ditreskrim Polda Bali
30. Berita Acara Pemeriksaan Laboratorium Kriminalistik
BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI PUSAT
LABORATORIUM FORENSIK LABORATORIUM
FORENSIK CABANG DENPASAR
Pro Justitia
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LABORATORIS KRIMINALISTIK
NO. LAB : 3231 / NNF / 2016
--------Pada hari ini ........ tanggal delapan ............ tahun .........,
kami:-------------------------------
---------------------------------------
(...........................................)---------------------------------------
Pangkat ........................ NIP. .................., Jabatan .................................... pada
................... cabang ............... tersebut di
atas,-------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
(............................................)------------------------------------- Pangkat ........................ NIP.
.................., Jabatan .................................... pada ................. ..
cabang ............... tersebut di
atas,-------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
(.............................................)------------------------------------
Pangkat ........................ NIP. .................., Jabatan .................................... pada .................
.. cabang ............... tersebut di
atas,------------------------------------------------------------------------- masing-masing selaku
pemeriksa, atas perintah Kepala Laboratorium Forensik Cabang ............, telah selesai
melakukan pemeriksaan terhadap barang bukti sehubungan dengan Surat dari Kepala Badan
Narkotika Nasional Propinsi ....., nomor : B / 537.1 / V / Kb / Pb.01 / 2016 / BNNP, tanggal
.............., yang diterima di Subbid Narkoba Labfor Cabang ............... tanggal
.......................................................
.
--I.-- BARANG BUKTI YANG DITERIMA :--------------------------------------
------ Barang bukti yang diterima berupa satu bungkus kertas warna coklat berlak
------ segel
------ lengkap dengan label barang bukti, setelah dibuka dan diberi nomor bukti
------ :-----------
------ -----------------------------------------------------------------------------------------------------
------ -
------ = 7028 / 2016 / NNF.- : Berupa satu kantong plastik berisikan Kristal warna putih
--II.- dengan berat netto ........... gram.
------ --------------------------------------------------------------- Barang bukti tersebut ditas
adalah milik tersangka : ................................... -------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-
MAKSUD PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------- Apakah barang bukti tersebut
benar mengandung sediaan Narkotika ? -----------------
-III.- PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

------ Setelah dilakukan pemeriksaan maka didapatkan hasil sebagai berikut :
------ ---------------- Hasil pemeriksaan
------ Nomor barang bukti
Uji pendahuluan Uji konfirmasi
------ 7028 / 2016 / NNF (.....................) (...............................)
------
-IV.- KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------
------ Setelah dilakukan pemeriksaan secara laboratoris kriminalistik disimpulkan
------ bahwa barang bukti dengan nomor : ------------------------------
------ = 7028 / 2015 /NNF.- : seperti tersebut dalam (I) adalah ..........., terdaftar dalam
------ golongan .......... nomor urut ..... Lampiran I Undang-Undang Republik Indonesia
------ Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika. --------------------------------------------------
-V. - SISA BARANG BUKTI :
------ --------------------------------------------------------------------- Barang bukti setelah
------ diperiksa dengan nomor : ---------------------------------------------
------ = 7028 / 2016 / NNF.- : berupa 1 (satu) kantong plastik berisikan Kristal dengan berat
N------
netto ............ gram warna putih isi dikembalikan. ------------------------------------
------ Sisa barang bukti tersebut diatas dimasukkan kembali ke dalam tempatnya semula,
------ kemudian dibungkus dengan kertas pembungkus warna coklat dan diikat
dengan benang pengikat warna putih. Pada persilangan benang pengikat dibubuhi
lak dan
------ segel bertuliskan Laboratorium Forensik Cabang ............. , seperti pada berita acara
------ ini. Pada kedua ujung benang pengikat diikatkan label yang berlak dengan
------ bertuliskan
------ : ---------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------ISI : ------------------------------------------------------
------ --------- No. Lab : 3231 / NNF / 2016. -------------------------------------------
------ --------- Barang bukti : Seperti tersebut dalam (V) dengan nomor barang bukti
------ --------- ------------------- 7029 / 2016 / NNF.- ------------------------------------------
------ --------- Tersangka : -------------------------------------------------------------------
------ --------- Berasal : BNNP .......-----------------------------------------------------
------ ---------------------------------.............., ........................... -----------------------------------
------ ---------------------Kemudian ditanda tangani oleh pemeriksa. -----------------------------
Demikian berita acara pemeriksaan laboratoris kriminalistik ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Denpasar pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
-------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksa :
Mengetahui :
KALABFOR CABANG DENPASAR 1.
NITA ARIYANI, S.SI, MT.

Dr. M.S. HANDAJANI M.Si DFM, Apt AJUN KOMBES POL NIP. 784136863
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 64080832
2.
IMAM ALI S.Si, Apt., M.Si.
PENATA MUDA NIP. 19620801 188302 2 001
3.
IRFAN SYAHPUTRA, A.Md.
Pangkat Penata Muda Tingkat I NIP.
19810616 200312 2 204
Foto barang bukti pada waktu diterima
Diberi nomor : Lab. 3231 / NNF / 2016
Foto barang bukti setelah dibuka pembungkusnya

Serta diberi nomor bukti :
7028 / 2016 / NNF
31. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
Email : info@bali.bnn. go.id
BNNP
“PRO BALI
JUSTITIA ”
PRO JUSTITIA
SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Nomor : SPP. Nah / 4 / II / 2016 / BNNP
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan
perlu dilakukan tindakan pemusnahan terhadap benda sitaan/barang bukti yang
diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan Tindak
Pidana Narkotika, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 45 ayat (4)
KUHAP;
2. Pasal 10 ayat (1) Undang-Undang Nomor 14 tahun 2012 tentang
Manajemen
Penyidikan Tindak Pidana;
3. Undang-Undang Nomor 10 tahun 2010 tentang Tata Cara
Pengelolaan
Barang Bukti di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Laporan Kasus Narkotika : Nomor : LKN / 11- BRTS / I / 2016 / BNNP
tanggal ...........................................................................................................
5. .
Surat Perintah Penyitaan Barang Bukti Nomor : SP. Sita / 01 - BTRS / I
/2016 / BNNP tanggal .....................................................................................
DIPERINTAHKAN
Kepada : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. ................................................ .................. ............... ..................
2. ................................................ .................. ............... ..................
3. ................................................ .................. ............... ..................
4. ................................................ .................. ............... ..................
5. ................................................ .................. ............... ..................
6. ................................................ .................. ............... ..................
: 1. Melakukan Pemusnahan benda sitaan/barang bukti sebagaimana
Untuk dalam lampiran surat perintah ini;
tersebut
2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan/barang bukti dari tiap-
tiap
jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan pembuktian;
3. Sebelum melakukan pemusnahan supaya mengecek kembali keaslian,
nama,
jenis, sifat dan berat/jumlah benda sitaan/barang bukti yang
akan
dimusnahkan, sesuai yang tercantum dalam Surat Perintah Penyitaan
dan
Surat Perintah Penyisihan Barang bukti;
4. Segera melaporkan pelaksanaan Pemusnahan dan membuat
Berita
Acaranya.
Dikeluarkan di : ...................................
pada tanggal : ..................................
Mengetahui, KEPALA BNNP BALI
Yang Menerima Perintah Selaku Penyidik
(............................................) (.......................................................)
.................. NRP .................. ..........................................
31. Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
----- Pada hari ini ........... tanggal ................ tahun ......................, sekitar pukul .............. WITA saya :
-
-----------------------------------------------(...........................................)------------------------------------------
Pangkat ............. NRP ................., selaku penyidik, pada Kantor Badan Narkotika Nasional tersebut
diatas, bersama-sama dengan :

1. .................................................. ................... .................. ...................
2. .................................................. ................... .................. ...................
3. .................................................. ................... .................. ...................
4. .................................................. ................... .................. ...................
5. .................................................. ................... .................. ...................
6. .................................................. ................... .................. ...................
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pemusnahan Benda Sitaan/Barang
Bukti Nomor : SPP. Nah / 4 / II / 2016 / BNNP tanggal 4 Februari 2016. Telah melakukan
pemusnahan barang-barang berupa :
a. ..................... seberat ...........................;

b. ................. ....seberat .......................... ;
c. ..................... seberat
...........................;
Sebelum dimusnahkan benda sitaan/barang-barang bukti tersebut dicek kembali tentang keasliannya,
nama, jenis, sifat dan jumlah / berat masing-masing.
Pelaksanaan pengecekan kembali dan pemusnahan benda sitaan / barang-barang bukti tersebut
disaksikan oleh Pejabat POLRI, Petugas Kejaksaan ................. Petugas Pengadilan Negeri .............
masing-masing :
---------1. Nama :
...........................................................................................................................
------------Pekerjaan :
...........................................................................................................................
------------Alamat :
..........................................................................................................................
---------2. Nama :
...........................................................................................................................
------------Perkerjaan :
...........................................................................................................................
------------Alamat :
...........................................................................................................................
---------3. Nama :
..........................................................................................................................
------------Pekerjaan :
...........................................................................................................................
------------Alamat :
...........................................................................................................................
----------4. Nama :
..........................................................................................................................
-------------Pekerjaan :
...........................................................................................................................
-------------Alamat :
...........................................................................................................................
Adapun uraian singkat jalannya pemusnahan benda sitaan / barang-barang bukti tersebut adalah
sebagai berikut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Bahwa pada hari dan tanggal tersebut diatas pihak penyidik Badan Narkotika Nasional
Povinsi Bali menyerahkan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana Peredaran
Gelap dan Penyalahgunaan Narkotika. Barang bukti tersebut berupa Narkotika
dengan jenis
................................................................ telah dimusnahkan atau dibakar, dengan menyisakan sedikit
untuk barang bukti dalam persidangan.-----------------------------------------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Denpasar pada tanggal 5 Februari 2016.
-----
Penyidik/Penyidik Pembantu
Yang Melakukan Pemusnahan
Saksi-saksi : Barang Bukti
1. (..........................................) (...........................................)
.................. NRP ..............
2. (..........................................)
3. (..........................................)
4. (...........................................)
*)
Coret yang tidak perlu
32. Daftar Saksi

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR SAKSI
No Nama Jenis Tempat Tinggal / Pekerjaan Agama

Kelamin Kediaman
P/L
1 .............................. ................ .............................. .................. ..............
2 .............................. ................ .............................. .................. ..............
3 .............................. ................ .............................. .................. ..............
4 .............................. ................ .............................. .................. ..............
5 .............................. ................ .............................. .................. ..............
6 .............................. ................ .............................. .................. ..............
7 .............................. ................ .............................. .................. ..............
8 .............................. ................ .............................. .................. ..............
9 .............................. ................ .............................. .................. ..............
10 .............................. ................ .............................. .................. ..............
11 .............................. ................ .............................. .................. ..............
12 .............................. ................ .............................. .................. ..............
13 .............................. ................ .............................. .................. ..............
14 .............................. ................ .............................. .................. ..............
15 .............................. ................ .............................. .................. ..............
Penyidik
(............................................)
................... NRP ..................
34. Daftar Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR BARANG BUKTI
No. No. Reg. Pemilikan Disita

Jenis Ket
Urut Barang Bukti diakui oleh Tgl. Dari siapa Oleh siapa
1 2 3 4 5 6 7 8
................, ..............................
Penyidik
(..........................................................................)
......................... NRP .........................
35. Daftar Tersangka

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR TERSANGKA
No. Reg Nama Jenis Tempat Tinggal / Pekerjaan Agama

Tersang Kelamin Kediaman
ka P/L
163 ...................... ............... ................................ ...................... ...............
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
....
Penyidik
(................................................)
.......................... NRP .........................
35. Daftar Pencarian Orang

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN ORANG
Nomor : DPO / 23 / II / 2016 / BNNP
Untuk (diawasi / diminta Tersebut dalam surat
keterangan / ditangkap / permintaan dari :
diserahkan ke Badan Narkotika BADAN NARKOTIKA
Nasional Provinsi Bali Jalan NASIONAL PROVINSI BALI
FOTO Kamboja No. 8 Nomor : B / 01 / Ka / Pb.01 / II
Denpasar, Bali / 2016 / BNNP
KETERANGAN
1. Nama .....................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir .....................................................................................
3. Jenis Kelamin .....................................................................................
4. Kewarganegaraan .....................................................................................
5. Alamat Terakhir .....................................................................................
6. Pekerjaan .....................................................................................
7. Sudah pernah tersangkut .....................................................................................
urusan polisi, pernah dihukum
(sebutkan dimana dan lamanya
dihukum)
8. Lain – lain keterangan yang .....................................................................................
penting (No Paspor, No.
KTP/SIM)
9. Rumus Dactiloscopy (dapat .....................................................................................
juga disebut No. Reg.
Dactiloscopy huruf dan angka
yang telah melakukan kejahatan)
10. Ciri – ciri khusus .....................................................................................

11. Melanggar .....................................................................................
12. No. Reg. Kejahatan / .....................................................................................
Pelanggaran
13. Lain - lain .....................................................................................
Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
KEPALA BNNP BALI
Selaku Penyidik
Tembusan : (.......................................................................)
1. Ditreskoba Polda ........ .........................................................
2. Kapolrestabes .............
3. Kapolres/Ta Se ...........
4. Kapolsek/Ta Jajaran Restabes
36. Surat Pengiriman Berkas Perkara
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO BALI A”
JUSTITI
BNNP
“PRO JUSTITIA”
..............,........................
Nomor : BP / 11-BRTS / III / 2016 / BNNP ..........

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu bendel
Perihal : Pengiriman berkas perkara
a.n ......................................
Kepada
Yth. .................................................
. Di
1. Rujukan :
.....................................................
a. Pasal 8 ayat (3) dan pasal 110 ayat (1) KUHAP;

b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010, tentang Badan Narkotika
Nasional.
c. Undang – undang No. 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
d. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : SPDP / 1121 / I / Kb / Pb.01 / 2016
/ BNNP tanggal ...........................
2. Bersama ini dikirimkan berkas perkara Nomor : BP / 11-BRTS / III / 2016 / BNNP Bali. Tanggal
22
Februari 2016 atas nama tersangka :
Nama : .......................................................................................................................
.. Jenis Kelamin :
......................................................................................................................... Tempat Tgl Lahir
: ......................................................................................................................... Pekerjaan
: ........................................................................................................................ Agama
: ........................................................................................................................ Kewarganegaraan
: ........................................................................................................................ Alamat
: .......................................................................................................................
Dalam perkara tindak pidana .............................sebagaimana dimaksud dalam

........................Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
Tersangka tersebut diatas ditahan di .............. sejak tanggal ............ sampai dengan ............ dengan
Surat Perintah Penahanan Nomor : SP. Han / 10-BRTS / I / 2016 / BNNP tanggal .....,.....,..... dan
Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Tinggi .... Nomor : SPPP / 7 / DPS / II /
tanggal ......,......,.....
3. Barang Bukti sebagaimana tersebut dalam Daftar Barang
Bukti.
4. Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA BNNP
Selaku Penyidik
(..........................................)
............... NRP ...............
37. Tanda Terima Berkas Perkara
PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
BNNP BALI
“PRO JUSTITIA”
TANDA TERIMA BERKAS PERKARA

Nomor : BP / 10-BRTS / .... / ..... / BNNP
-------- Berkas Perkara Nomor : BP / 11-BRTS / III / .... / BNNP tanggal .....,.....,...... yang
dikirimkan dalam rangkap 2 (dua), dengan Surat pengantar Nomor BP / ... / I / .... / BNNP
..... tanggal .....,.....,.... atas nama tersangka ...,...,.... telah diterima pada tanggal .....,....,....
.----------
Di ................................................ Oleh
:
Nama : ................................................................................................................
Pangkat : ..............................................................................................................
.. Jabatan :
................................................................................................................
.............., ..............................
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyidik
(..................................) (...................................................)
..........................................
38. Surat Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti

PROVINSI BALI
Telp : (0361) 232472, 7800179, 263860
Faksimile : (0361) 232472
“PRO JUSTITIA”
Nomor : BP / 10 / III / 2016 / BNNP
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti
Kepada
Yth. .................................................
. Di
....................................................
1. Rujukan :
a. Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (1)
b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2010, tentang Badan Narkotika
Nasional
c. Surat BNNP Bali Nomor : BP / 1 / III / 2016 / BNNP BALI tanggal ..................
tentang pengiriman berkas perkara atas nama tersangka
...............................................................
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini dikirimkan 1 (satu) orang tersangka
seperti tersebut daftar tersangka pada berkas perkara nomor BP / 11-BRTS / III / ...... / BNNP ..... .
Tanggal
....,....,.... atas nama tersangka :--
Nama : .........................................................................................................................
.. Jenis Kelamin :
........................................................................................................................... Umur
: ........................................................................................................................... Tempat/Tgl Lahir
: ......................................................................................................... .................. Agama
: ........................................................................................................................... Pekerjaan
: ........................................................................................................................... Kewarganegaraan
: ........................................................................................................................... Tempat Tinggal
: ...........................................................................................................................
Dalam perkara tindak pidana Peredaran Gelap Narkotika ....................... sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
3. Tersangka tersebut diatas ditahan di Rutan Polda Bali sejak tanggal 11 Januari sampai dengan
............................ berdasarkan Nomor : SP. Han / 10-BRTS / I / ......... / BNNP tanggal
...................... dan surat penetapan perpanjangan penahanan dari Kejaksaan Tinggi .... SPPP / 11 /
DPSR / II / 2016 tanggal ............................... sampai dengan
4. Barang bukti sebagaimana tersebut dalam Daftar Barang Bukti (Terlampir)
5. Agar KA mengirimkan turunan Surat Pelimpahan beserta Surat Dakwaan dan salinan Surat Putusan
Pengadilan.
6. Demikian untuk menjadi maklum dan kabar perkembangan selanjutnya.
Dikeluarkan di : ..............
Pada tanggal : ..............
KEPALA BNNP ...........
Selaku Penyidik
Tembusan :
(...........................................................)
1. ...................................................
............................................
2. ...................................................
.
.
3. ...................................................
.
BAB II
BERKAS PENUNTUTAN
1. P-16 SURAT PENUNJUKAN JAKSA PENUNTUT UMUM
KEJAKSAAN .........................
...................................................
“UNTUK KEADILAN”
P-16
SURAT PERINTAH PENUNJUKAN JAKSA PENUNTUT UMUM UNTUK
MENGIKUTI PERKEMBANGAN PENYIDIKAN PERKARA TINDAK PIDANA
NOMOR : PRINT- ...................................................
KEPALA KEJAKSAAN ...................................................
Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun

1981 tentang Kitab Undang-undang Hukum Acara
(KUHAP) pasal 8 ayat (3) huruf B, Pasal 14 a,b.i,
Pidana
PasalPasal 110 dan pasal 138 KUHAP
109,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16
tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan
terhadap
tersangka :
Nama Lengkap : ................................................... Tempat Lahir :
...................................................
Umur/tanggal : ...................................................
lahir
Jenis Kelamin :
................................................... Kewarganegaraan :
................................................... Tempat tinggal :
................................................... Agama :
................................................... Pekerjaan :
................................................... Pendidikan :
...................................................
Diduga melakukan tindak pidana sebagaimana diatur

dalam pasal ................................................... diterima di
Kejaksaan ...................................................dari Penyidik
Badan Narkotika Nasional Provinsi
..................................................
.
Pertimbangan : 1. Bahwa dengan diterimanya pemberitahuan
dimulainya
penyidikan, dipandang perlu menugaskan
seorang/beberapa Jaksa Penuntut Umum untuk
mengikuti perkembangan penyidikan dan penelitian hasil
penyidikan perkara tersebut sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan ketentuan administrasi perkara
tindak pidana.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................
Pangkat/Nip : Jaksa Madya/ NIP.
...................................................
Jabatan : Jaksa Penuntut Umum
2. Nama : ...................................................
Pangkat/Nip : Jaksa Madya / NIP.
................................................... Jabatan : Jaksa
Penuntut Umum
Untuk : 1. Mengikuti perkembangan penyidikan

2. Melakukan penelitian hasil penyidikan
................................................... tersebut.
3. Melakukan penelitian SP-3 dari penyidik.
Dikeluarkan di :
................................................. Pada tanggal
: .................................................
KEPALA KEJAKSAAN .....................................
Selaku Penuntut Umum
........................................................................ JAKSA
UTAMA PRATAMA NIP. .............................
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kejaksaan ...................................................;
2. Yth. Wakil Kepala Kejaksaan
.........................................; (1 dan 2 sebagai laporan) ;
3. Yth. Asisten Pengawasan Kejati .....................................;
4. Yth. Ketua Pengadilan ....................................................;
5. Yth. Kepala Kepolisian Daerah ......................................;
6. Arsip
------------------------------------------------------------
2. P-17 PERMINTAAN PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN PENYIDIKAN
KEJAKSAAN ........................
...................................................
P-17
.............., .............................
Nomor : ..................................................
. Sifat :
...................................................
Lampiran .:............................................... Kepada
. Yth.Kepala .........................
Di
.................................
Sehubung dengan di mulainya surat pemberitahuan dimulainya penyidikan atas

nama tersangka ................................................... Nomor ...................................................
tanggal
...................................................yang kani terima pada tanggal
...................................................Hingga saat ini kami belum menerima hasil penyidikan
perkara tersebut.
Mengingat surat pemberitahuan di mulainya penyidikan sudah kami terima cukup
lama, dengan ini kami meminta perkembangan penyidikan perkara tersebut.
Demikian untuk dimaklumi.
KEPALA KEJAKSAAN ......................

Dr. H. ABDUL MUNI, S.H., M.Hum.

NIP. ...................................................
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kejaksaan ...................................................
2. Yth. Kepala Badan Narkotika Provinsi ..........................
3. Arsip
3. T-4 SURAT PERPANJANGAN PENAHANAN KEJAKSAAN
KEJAKSAAN ....................
...................................................
T-4
...................., ..........................
Nomor : ...................................................
Klasifikasi : ...................................................
Lampiran : ..................................................
.
Perihal : SuratPenetapan Perpanjangan
Penahanan
a.nTsk. ...................................................
Kepada
Yth. Kepala BNNP ..................
Di ..........................................
Membaca :
1. Permintaan Perpanjangan Penahanan
Nomor : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Dari : ...................................................
Atas nama tersangka :
................................................... Surat Perintah
Penahanan dari Penyidik;
2. Resume hasil pemeriksaan dari Penyidik.
Menimbang :
a. Uraian singkat Perkara : Bahwa ia tersangka melakukan Tindak Pidana Dalam perkara
................................................... sesuai dengan Laporan Kasus Narkotika : LKN / 11-BRTS /
I
/ 2016 / BNNP....................................................
Tanggal
.........................................................................................................................................
..
b. Untuk kepentingan pemeriksaan di tingkat penyidikan yang belum selesai, dipandang

perlu memperpanjang penahanan tersangka tersebut.
Mengingat : ..................................................
.
MEMPERPANJANG:
Penahanan atas nama
tersangka:
NAMA : ..................................................
.
JENIS KELAMIN : ...................................................
UMUR : ...................................................
T.T.L : ...................................................
ALAMAT : ...................................................
KEWARGANEGARAAN : ..................................................
. PENDIDIKAN :
................................................... PEKERJAAN :
................................................... AGAMA
: ...................................................
Untuk paling lama 40 (empat puluh) hari terhitung

mulai tanggal ................................................... s/d ...................................................
...........................................................
JAKSA UTAMA PRATAMA NIP. ...........................................
4. P-24 HASIL PENELITIAN BERKAS PERKARA
LAMPIRAN SURAT JAM PIDUM
KEJAKSAAN ......................... NOMOR : .....................................
TANGGAL : .....................................
...................................................
HASIL PENELITIAN BERKAS PERKARA

I. PERSYARATAN FORMIL :
NO CORET YANG
YANG DITELITI KETERANGAN
TIDAK PERLU
1 2 3 4
1. Sampul Berkas Perkara Ada / Tidak ada
- Nama Tersangka
- Tempat Lahir
- Umur/Tanggal Lahir
- Jenis Kelamin
- Kebangsaan
- Tempat Tinggal
- Agama
- Pekerjaan
- Identitas Lain Kalau Ada *)
1. Pendidikan
2. Nomor KTP
3. Nomor SIM
4. Nomor Pasport
5. Lain-Lain
2. Daftar Isi Berkas Perkara Ada / Tidak ada
3. Resume Ada / Tidak ada
4. Surat Pengaduan Ada / Tidak ada
5. Laporan Polisi Ada / Tidak ada
6. Surat Perintah Penyidikan Ada / Tidak ada
7. Berita Acara Pemeriksaan Tempat Ada / Tidak ada
Kejadian Perkara
8. Surat Pemberitahuan Dimulainya Ada / Tidak ada
Penyidikan
9. Surat Panggilan Tersangka / Saksi Ada / Tidak ada
10. Surat Perintah Membawa Ada / Tidak ada
Tersangka/Saksi
11. Berita Acara Pemeriksaan Saksi / Ahli Ada / Tidak ada
12. Berita Acara Penyumpahan Saksi Ada / Tidak ada
13. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Ada / Tidak ada
14. Surat Kuasa Tersangka Kepada Ada / Tidak ada
Penasehat Hukum
15. Berita Acara Konfirmasi Ada / Tidak ada
16. Berita Acara Rekonstruksi Ada / Tidak ada
17. Surat Perintah Visum Et Repertum Ada / Tidak ada
18. Surat Keterangan Dokter / Visum Et Ada / Tidak ada
Repertum
19. Berita Acara Hasil Pemeriksaan oleh Ada / Tidak ada
Ahli / a.l. Hasil Pemeriksaan Forensic
Laboratories
*)agar tingkat Pendidikan dan Nomor dimaksud diisi dalam kolom keterangan
20. Surat Perintah Penangkapan Ada / Tidak ada

21. Berita Acara Penangkapan Ada / Tidak ada
22. Surat Perintah Penahanan Ada / Tidak ada
23. Berita Acara Penahanan Ada / Tidak ada
24. Surat Perintah Penangguhan Ada / Tidak ada
Penahanan
25. Berita Acara Penangguhan Penahanan Ada / Tidak ada
(Siapa Dan Berapa Jaminannya,
Dicatat Dalam Kolom Keterangan)
26. Surat Perintah Pencabutan Ada / Tidak ada
Penanguhan Penahanan
27. Berita Acara Pengalihan Jenis Ada / Tidak ada
Penahanan
28. Surat Perintah Pengalihan Jenis Ada / Tidak ada
Penahanan
29. Berita Acara Pengalihan Jenis Ada / Tidak ada
Penahanan
30. Surat Permintaan Perpanjangan Ada / Tidak ada
Penahanan Kepada Kepala Kejaksaan
31. Surat Keterangan Perpanjangan Ada / Tidak ada
Penahanan dari Kejaksaan
32. Surat Penolakan Permintaan Ada / Tidak ada
Perpanjangan Penahanan dari
Kejaksaan
33. Surat Permintaan Perpanjangan Ada / Tidak ada
Penahanan Kepada Ketua Pengadilan
Negeri
34. Surat Ketetapan Perpanjangan Ada / Tidak ada
Penahanan dari Ketua Pengadilan
Negeri
35. Surat Penolakan Permintaan Ada / Tidak ada
Perpanjangan Penahanan dari Ketua
Pengadilan Negeri
36. Surat Perintah Membawa Tahanan Ada / Tidak ada
37. Berita Acara Pelaksanaan membawa Ada / Tidak ada
tahanan
38. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Ada / Tidak ada
39. Berita Acara Pengeluaran Tahanan Ada / Tidak ada
40. Laporan / Surat Permintaan Izin Ada / Tidak ada
Penggeledahan Kepada Ketua
Pengadilan Negeri Denpasar
41. Surat Persetujuan / Izin Penggeledahan Ada / Tidak ada
dari Ketua Pengadilan Negeri
42. Surat Perintah Penggeledahan / Badan Ada / Tidak ada
/ Pakaian / dan lain-lain
43. Berita Acara Penggeledahan Ada / Tidak ada
(Pemasukan) Rumah, Badan, Pakaian
dan lain-lain
44. Laporan / Surat Izin Penyitaan dari Ada / Tidak ada
Ketua Pengadilan Negeri
45. Persetujuan / Surat Izin Penyitaan dari Ada / Tidak ada
Ketua Pengadilan Negeri
46. Surat Perintah Penyitaan Barang Bukti Ada / Tidak ada
47. Berita Acara Penyitaan Barang Bukti Ada / Tidak ada
48. Surat Perintah Penyisihan Barang Ada / Tidak ada
Bukti
49. Berita Acara Penyisihan Barang Bukti Ada / Tidak ada
50. Berita Acara Pembungkusan dan atau Ada / Tidak ada
Penyegelan Barang Bukti
51. Surat Perintah Pelelangan Barang Ada / Tidak ada
Bukti
52. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang Ada / Tidak ada
53. Surat Perintah Pengembalian Barang Ada / Tidak ada
Bukti
54. Berita Acara Pengembalian Barang Ada / Tidak ada
Bukti
55. Surat Perintah Pemeriksaan Surat Ada / Tidak ada
56. Berita Acara Pemeriksaan Surat Ada / Tidak ada
57. Surat Perintah Penyitaan Surat Ada / Tidak ada
58. Berita Acara Penyitaan Surat Ada / Tidak ada
59. Surat Tanda Penerimaan Barang / Ada / Tidak ada
Surat Bukti
60. Daftar Perincian Barang Bukti Berupa Ada / Tidak ada
Dokumen / Uang
61. Petikan Surat Pemindahan Terdahulu Ada / Tidak ada
62. Daftar Saksi Ada / Tidak ada
63. Daftar Tersangka Ada / Tidak ada
64. Daftar Barang Bukti Ada / Tidak ada
65. Berita Acara Tindakan-tindakan lain Ada / Tidak ada
II. PERSYARATAN MATERIIL :
CORET YANG
NO YANG DITELITI KETERANGAN
TIDAK PERLU
1 2 3 4
1. Tindak pidana yang disangkakan Sesuai / Tidak
2. Unsur delik apakah sudah diuraikan
secara :
- Cermat Ya / Tidak
- Jelas Ya / Tidak
- Lengkap Ya / Tidak
3. Tempus Delicti Ada / Tidak
4. Locus Delicti Ada / Tidak
5. Peran kedudukan masing-masing Sesuai / Tidak
tersangka terhadap perbuatan yang
disangkakan
6. Alat Bukti
- Keterangan Saksi Mendukung /
Tidak
- Keterangan Ahli Mendukung /
Tidak
- Surat Mendukung /
Tidak
- Petunjuk Mendukung /
Tidak
- Keterangan Tersangka Mendukung /
Tidak
7. Pertanggung Jawaban Pidana dari Ada / Tidak
Tersangka
8. Kaitan Kejahatan Dengan Kekayaan Ada / Tidak
Negara
9. Lain-lain
- Kompetensi Absolut Sesuai/ tidak
- Kompetensi Relatif Sesuai/ tidak
*) misalnya sebagai penyuruh, pelaku turut serta pembantu dan lain-lain agar diisi dalam
kolom
keterangan.
III. PENDAPAT JAKSA PENELITI :
CORET NOMOR / BUTIR YANG TIDAK

NO KETERANGAN
PERLU
1 2 3
1. Hasil penyidikan sudah lengkap perlu diajukan
penyerahan tanggung jawab tersangka dan barang bukti,
untuk segera menentukan apakah perkara itu sudah
memenuhi persyaratan untuk dapat atau tidak
dilimpahkan ke pengadilan (pasal 139 KUHP)
2. Hasil penyidikan belum lengkap, perlu memberi
petunjuk antara lain :
- Peru saksi A. Charge
- Perlu alat bukti lain
3. Hasil penyidikan sudah optimal tetapi materiil
belum terpenuhi diberikan petunjuk , diberikan barang
bukti dan tersangka agar diserahkan untuk diadakan
pemeriksaan tambahan berdasarkan pasal
27 ayat (1) huruf d UU No.5 Tahun 1991
4. Lain-lain seperti :
- Perkara koneksitas
- Tersmasuk wewenang Pengadilan Negeri lain
Surabaya, ………………………
JAKSA PENELITI :
…………………………………………………… ……………………………………………………
IV. PENDAPAT KASI TPUL V. PENDAPAT ASPIIDUM
KEPUTUSAN KAJATI
5. P-18 HASIL PENYIDIKAN BELUM LENGKAP
KEJAKSAAN ...........................
.....................................................
P-18
....................., ..............................
Nomor : ...................................................
Sifat : ...................................................
Lampiran : ...................................................
Perihal : Hasil Penyidikan atas
nama Kepada
tersangka ..................... disangka
melanggar pasal Yth.Kepala .............. Provinsi
...................................................) ...............
. UU RI Nomor .......... Di
tentang
.................. belum lengkap.---
...............................
Sehubungan penyerahan berkas perkara pidana atas nama tersangka

................................................... Nomor : ................................................... tanggal
..................................................., yang kami terima pada tanggal
..................................................., setelah kami lakukan penelitian sesuai dengan pasal 110 dan
138 ayat (1) KUHAP, ternyata hasil penyidikan belum lengkap. Pengembalian berkas
perkara beserta petunjukknya menyusul

...................................................
JAKSA UTAMA PRATAMA NIP. ...................................
Tembusan :
1. Yth.Kepala Kejaksaan ...................... ;
2. Yth. Wakil Kepala Kejaksaan ................ ;
3. Yth. Asisten Pengawasan Kejaksaan .............................. ;
4. Yth. Kapolda ................................................................... ;
5. Arsip
-----------------------------------------------------------------
6. PENGEMBALIAN BERKAS PERKARA
Nomor : ...............
KEJAKSAAN ......................... ....................................
................................................... Sifat : ...............
....................................
Lampiran : ...............
....................................
................., .............................
P-19
Perihal : Pengembalian kembali berkas Kepada
perkara atas nama tersangka
................... yang disangka Yth.Kepala ............... Provinsi
melanggar pasal ........................
................................................... Di-
UU Nomor ............... tahun
....................................
................. tentang .......................
Sehubungan dengan surat kami nomor : ...................................................tanggal

...................................................sesuai dengan pasal 110 ayat (2), ayat (3) dan pasal 138
ayat
(2) KUHAP bersama ini kami kembalikan berkas perkara atas nama Tersangka
...................................................Nomor : ...................................................yang kami terima
tanggal ...................................................untuk saudara lengkapi dalam waktu 14 (empat belas)
hari seterimanya berkas perkara ini dengan petunjuk kami sebagai berikut :
A. Kelengkapan Formil :
1. Pada berkas perkara atas nama ................................................... belum dilampirkan
fotokopi identitas tersangka dan Surat Tanda Penerimaan Barang
Petunjuk :
Agar penyidik melampirkan fotokopi identitas tersangka dan Surat Tanda Penerimaan
Barang kedalam berkas perkara.
2. Dalam berkas perkara, penyidik melampirkan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan

Urine yang menerangkan bahwa urine tersangka ...................................................
menggunakan ................................................... namun keterangan tersebut tidak
didukung/tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik.
B. Kelengkapan Materiil
1. Bahwa pasal yang disangkakan terhadap tersangka
...................................................adalah Pasal 113 ayat (2), pasal 114 ayat (2),
dan/atau pasal 112 ayat (2...................................................UU RI Nomor .............
tahun ................ tentang ................................................... yang unsurnya adalah :
 ..............................................................................................................................
.
 .............................................................................................................................
..
 ..............................................................................................................................
.
 .............................................................................................................................
..
Petunjuk :
Bahwa berdasarkan keterangan para saksi dalam berkas perkara, belum ada
satupun saksi yang dapat menerangkan guna pemenuhan
unsur
.................................................... Oleh karenanya Penyidik masih perlu mencari
alat bukti lain sesuai dengan pasal 184 KUHAP yang dapat mendukung
pemenuhan keseluruhan unsur pasal yang disangkakan terhadap
tersangka
...................................................
.
2. Berdasarkan keterangan saksi ............................................. dan

.................................. bahwa tersangka ...................................................
ditangkap di ...................................................
Petunjuk :
Agar Penyidik menanyakan kepada para saksi lokasi penangkapan tersangka
tepatnya dimana, dikarenakan Kawasan ...................................................
tempatnya sangat luas dan terdapat banyak tempat di
kawasan
...................................................tersebut
.
Setelah dilengkapi sesuai dengan petunjuk diatas, kami akan meneliti kembali
dan apabila terdapat kekurangan kami akan memberikan petunjuk selanjutnya.
KEPALA KEJAKSAAN .........................

...................................................
NIP. ...................................................
7. P-21 HASIL PENYIDIKAN SUDAH LENGKAP
KEJAKSAAN TINGGI …….
……………
P-21
…………..,…………….
Nomor : ………………………………
Sifat : ………
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan hasil
Kepada
penyidikan Perkara Pidana
atas nama tersangka Yth.Kepala Badan Narkotika
Nasional Provinsi Bali
……………………… disangka
melanggar pertama pasal Di
…………………………………… Denpasar
…………………………… sudah
lengkap.-
Sehubungan dengan penyerahan berkas perkara pidana atas nama tersangka
……………………… nomor Nomor : BP / 11 BRTS / III / …… / BNNP
tanggal
………………. yang kami terima tanggal …………………, setelah dilakukan penelitian
ternyata hasil penyidikannya sudah lengkap.
Sesuai dengan ketentuan pasal 8 ayat (3) huruf b, pasal 138 ayat (1) dan pasal 139
KUHAP supaya saudara menyerahkan tanggung jawab tersangka dan barang bukti kepada
kami, guna menentukan apakah perkara tersebut sudah memenuhi persyaratan untuk dapat
atau tidak dilimpahkan ke Pengadilan.
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ……….

…………………………. .
.
…………………………………………………..
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi ………… ;
2. Yth. Wakil Kepala Kejaksaan Tinggi ……….
; ( 1 dan 2 sebagai laporan ) ;
3. Yth. Asisten Pengawasan Kejaksaan Tinggi ………… ;
4. Yth. Ditreskoba Polda ………. ;
5. Arsip
---------------------------------------------------------------------
8. P-16A SURAT PERINTAH PENUNJUKAN JPU
KEJAKSAAN TINGGI ……
……………
P-16A
SURAT PERINTAH PENUNJUKAN JAKSA
PENUNTUT UMUM
UNTUK PENYELESAIAN PERKARA TINDAK PIDANA
NOMOR : …………………………….
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ………
Dasar : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun
1981 tentang Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana
(KUHAP). Pasal 8 ayat (3) huruf b, pasal 138, pasal
139,
2. pasal 140 KUHAP.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16
tahun
3. 2004
Berkastentang Kejaksaan
Perkara Republik
tahap II atas nama Indonesia.
tersangka :
Nama Lengkap : ……………….
Tempat Lahir : ………………..
Umur/Tanggal : ……………….
Lahir
Jenis Kelamin : ……………….
Kewarganegaraan : ……………….
Tempat Tinggal : ………………………………...
Agama : ………………
Pekerjaan : ………………
Pendidikan : ………………
Diduga melakukan tindak pidana sebagaimana
diatur
dalam pasal …………………………………………
diterima di Kejaksaan Tinggi ……. dari Penyidik Badan
Narkotika Nasional Provinsi …….
Pertimbangan : 1. Bahwa dengan diterimanya Berkas Perkara, tersangka
dan barang bukti, dipandang perlu untuk menugaskan
seorang atau beberapa orang Jaksa Penuntut Umum
untuk melakukan penuntutan/penyelesaian perkara
tindak pidana tersebut sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan ketentuan-ketentuan
administrasi perkara tindak pidana.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah Kepala Kejaksaan Negeri
…………….
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Pangkat ……………………
: ……………………
NIP : ……………………
Jabatan : ……………………
2. Nama : …………………….
Pangkat : …………………….
NIP : ……………………
Jabatan : …………………….
Untuk : 1. Melaksanakan penahanan / pengalihan jenis penahanan

/
penangguhanpenangguhan
pencabutan penahanan penahanan
/ pengeluaran
dan dari tahanan
meneliti
benda
sitaan / barang bukti.
2. Melakukan pemeriksaan tambahan terhadap perkara- perkara tertentu.
3. Melaksanakan penghentian penuntutan.
4. Melakukan penuntutan perkara ke pengadilan.
5. Melaksanakan penetapan hakim / Ketua Pengadilan
Negeri.
6. Melakukan perlawanan terhadap penetapan hakim / Ketua
Pengadilan Negeri.
7. Melakukan Upaya Hukum
8. Memberi pertimbangan atas Permohonan Grasi
Terpidana.
9. Memberikan jawaban / tangkisan atas permohonan
peninjauan kembali putusan pengadilan yang sudah
memperoleh kekuatan hukum tetap.
10. Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan PK.
11. Melaporkan setiap pelaksanaan tindakan
hukum berdasarkan perintah penugasan ini dengan Berita
Acara. Kepada pejabat pengendali penanganan perkara
pidana yang bersangkutan.
Dikeluarkan di : ……………
Pada tanggal : ……………….
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ……….
………………………….
………………………………………………………….
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi ……… ;
2. Yth. Ketua Pengadilan Negeri ……………. ;
3. Yth. Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi ………… ;
4. Arsip.
---------------------------------------------------------------------------
9. BA-15 BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PENELITIAN TERSANGKA
KEJAKSAAN TINGGI ……….
…………………........................................
BA-15
BERITA ACARA
PENERIMAAN DAN PENELITIAN TERSANGKA
Pada hari ini …… tanggal … bulan …… tahun ……., berdasarkan pasal 141, 8 (3) dan
138 (penjelasan) KUHAP kami :
Nama : ……………………….. …………………………….

Pangkat : NIP ………………………. …………………………….
: ………………………. …………………………….
Pada : ………………………. …………………………….
Jaksa penuntut umum pada kejaksaan tinggi bali telah mengadakan penelitian terhadap
tersangka :
Nama Lengkap : ...........................................................................................................

Tempat Lahir : ...........................................................................................................
Umur/Tanggal lahir : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................................
Tempat Tinggal : ...........................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................
Reg. Perkara : ...........................................................................................................
Nomor
Reg. Tahanan : ...........................................................................................................
Nomor
Setelah menanyakan kebenaran identitas tersebut diatas, saya bertanya kepada tersangka dan
tersangka menjawab sebagai berikut :
- Apa sebab saudara dihadapkan di Jawab : Karena kesalahan saya, saya terlibat
Kejaksaan? kasus ………………….
- Apakah untuk perkara ini saudara Jawab : Ya
ditahan?
- Kalau ditahan sejak kapan? Jawab : ..................................................
- Benarkah sangkaan terhadap saudara Jawab : ..................................................
seperti tersebut?
- Apakah saudara pernah dihukum? Jawab : ..................................................
- Apakah ada hal-hal yang akan saudara Jawab : ..................................................
jelaskan?
Selanjutnya tersangka menerangkan dengan keterangan tersebut dalam Berita Acara yang
dibuat oleh penyidik di BNNP Bali pada tanggal………….. dengan alasan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Kemudian dibacakan dan dijelaskan kepada tersangka dan ia menyetujui keterangan tersebut
dan untuk memperkuatnya ia membubuhkan tanda tangannya.Berita Acara ini ditutup dan
ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
TERSANGKA JAKSA PENUNTUT UMUM
……………………………..
……………………. ……………………………………………….
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
…………………
…………………
………….
10. BA-18 BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PENELITIAN BENDA SITAAN

......................................................
”UNTUK KEADILAN”
BA-18
BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PENELITIAN
BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI
Pada hari ini ……. tanggal …………. bertempat di Kejaksaan Tinggi ……. kami
:
1. N a m a : ..........................................................................................................
Pangkat/NIP :
…………./....................................................................................... Jabatan :
Jaksa Penuntut Umum
2. N a m a : ...........................................................................................................
Pangkat/NIP :
…………../...................................................................................... Jabatan :
Jaksa Penuntut Umum
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ..........................................................................................................
Pangkat/NRP :.................../.......................................................................................
. Jabatan :
..........................................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................................
Pangkat/NIP : ................../.......................................................................................
. Jabatan : Staf Barang Bukti
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Tinggi Bali NOMOR PRINT : ……………………..
tanggal ………………. telah menerima dan melakukan penelitian terhadap Benda Sitaan/ barang
Bukti dalam perkara tersangka ……………………….. melanggar Pertama Pasal
..............................................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………berupa :
NO BARANG BUKTI
1 ............................................................................................................................. ..................
2 ............................................................................................................. ..................................
3 ............................................................................................................................. ..................
4 Dst..........................................................................................................................................
Dan hasil penelitian kami, ternyata barang-barang tersebut sesuai / tidak sesuai*)
dengan tercantum didalam daftar benda sitaan / barang
bukti.................................................................................
Kemudian barang-barang tersebut dimasukkan / disimpan di Rubbasan dan disegel dengan segel
Kejaksaan dan dicatat pada Reg. Barang Bukti No :
.................................................................................
------- Demikian Berita Acara dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas..............................................................
Yang melakukan penelitian,
JAKSA PENUNTUT UMUM
…………………………………
Saks-saksi :
1. 2.
………………. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
……………………………. …………………………..
11. T-7 SURAT PERINTAH PENAHANAN TINGKAT PENUNTUTAN
……………..
T-7
SURAT PERINTAH PENAHANAN
(Tingkat Penuntutan)
NOMOR : ……………………….
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ………..
Dasar : 1. Undang-undang No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
pasal 284 ayat (2) jo Pasal 20 ayat (2) jo pasal 21, 22, 23, 25.
2. Pasal 14 Undang-undang tentang pengadilan Hak Asasi Manusia
3. Undang-Undang No. 16 tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia
4. Berkas Perkara dari Penyidik Nomor : ……………….. tanggal
………… dalam Perkara atas nama ………….
5. Saran dari ……………………..
Pertimbangan : a. Uraian singkat perkara pasal yang dilanggar :
Bahwa tersangka .................. pada hari ……. Tanggal ……………
pukul ………. di …………………. telah melakukan tindak pidana
………………….. Sebagaimana dimaksud dalam pasal
…………………..
b. Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas penyidik diperoleh bukti
yang cukup, tersangka diduga keras dapat melakukan tindak
pidana yang dapat dikenakan penahanan, dan dikhawatirkan akan
melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti
dan/atau mengulangi tindak pidana
c. Oleh karena itu dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ini
MEMERINTAHKAN
Kepada : …………………….
Nama : ……………………..
Pangkat : ……………………..
Untuk 1. Mena:han / Melanjutkan Penahanan (* tersangka
: Nama lengkap : …………..
Tempat Lahir : …………..
Umur/tanggal lahir : …. tahun / ……………
Jenis Kelamin : ………….
Kewarganegaraan : ………….
Tempat tinggal : ………………………………………….
Agama : ………….
Pekerjaan : ………….
Pendidikan : S1
Reg Perkara Nomor : PDM – 642 / Euh.2 / 04 / 2016
Reg Tahanan Nomor : Print – 135 / 0.5.10.3 / Euh.2 / 03 / 2016
Dengan ketentuan bahwa ia ditahan dengan jenis penahanan
rutan selama 20 hari terhitung mulai tanggal …... sampai dengan
……..
2.
Membuat berita
acara penanahan
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : ……….
Pada Tanggal : …………
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ……..
……………………….
.
…………………………………………….
Kepada :
Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi ……………….
2. Yth. Ketua Pengadilan Negeri …………….
3. Keluarga Tedakwa
4. Instansi penyidik Ybs;
5. Kepala Rutan
6. Arsip
---------------------------------------------------
12. SURAT PENGANTAR KE RUTAN
KEJAKSAAN TINGGI ……
……………
……..,……………..
KEPADA YTH :
KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA …………….

DI-
…………. .
SURAT PENGANTAR
Nomor: ………………………….
N ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

O
1 Surat Perintah dan Penahanan Berita ………. Bersama ini kami kirimkan
Acara Pelaksanaan Penahanan A.n tahanan an.
Terdakwa. …………………. untuk
melanjutkan penahanan di
…………………………………… Rumah Tahanan Negara
Nomor Print – (RUTAN) ……….. dan
…………………………............... setelah BA-10
Tanggal : …………….. ditandatangani agar kirim
kembali kepada kami.
Melanggar : Pasal …………………… Demikian untuk menjadi
maklum.
………………………………………….
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI …….

……………………
……………………………………….
TEMBUSAN :
1 . YTH. KETUA PENGADILAN NEGERI ……………… ;
2 . YTH. KAPOLDA ………….. ;
3 . YTH. KELUARGA TERSANGKA;
4. KEDUBES ………… di Tempat
13. BA-10 BERITA ACARA PELAKSANAAN PERINTAH PENAHANAN

……………
BA-10
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENAHANAN
Pada hari ini ………. tanggal ………………, kami jaksa penuntut umum dalam
perkara tersangka
Nama Lengkap : …………… Tempat
Lahir : ………….. Umur/Tanggal
Lahir : …. tahun / …………. Jenis Kelamin
: ………. Kewarganegaraan :
…………
Tempat Tinggal : …………………………………
Agama : …………
Pekerjaan : ………….
Pendidikan : …….
Reg. Perkara Nomor : ……..
Reg. Tahanan Nomor : ………..
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Tinggi ……….. Nomor :

…………………. tanggal ……………….. untuk melakukan penahanan terhadap tersangka
…………… disangka melanggar Pertama ……………. dan kedua pasal
………………………….. dan ketiga pasal ………………………………… mulai tanggal
…………… sampai dengan tanggal ………….. dengan jenis Penahanan Rutan selama
20 (dua puluh) hari.
Penahanan/ penahanan lanjutan tersebut dilakukan, karena dikhawatirkan tersangka
akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan/atau mengulangi tindak
pidana.
Demikianlah Berita Acara Ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan dan untuk memperkuat tersangka membubuhkan tanda tangan.
Berita Acara ini ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Tersangka Jaksa Penuntut Umum
………………….. ……………………………
………………………………………….
……………………………….
……………………………………………….
14. SURAT PENGANTAR KE PENGADILAN NEGERI
KEJAKSAAN TINGGI ……..
……………..
………., ……………….
Kepada Yth.:
Ketua Pengadilan Negeri ……………
Di – ………….
SURAT PENGANTAR
Nomer : B - 27 / O.132 / Es. 1 / IV / 2016
NO ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Pelimpahan Perkara dengan Acara ………………. Bersama ini kami
Pemeriksaan Biasa atas nama Terdakwa: kirimkan surat
pelimpahan perkara
………………………… dengan acara
Pelimpahan Biasa
Nomor : ………………. untuk ditetapkannnya
Tanggal : ………………..
hari dan tanggal
a. Melanggar : ………………
persidangan.
…………………
Demikian menjadi
maklum.

……………………….
.
………………………………………….
TEMBUSAN:
1. YTH. KEPALA BNNP BALI SELAKU PENYIDIK;
2. YTH. KEPALA RUTAN …………….;
3. YTH. SAKSI KORBAN/KELUARGA;
4. A R S I P.
15. SURAT PELIMPAHAN PERKARA ACARA PEMERIKSAAN BIASA
……………..
No. Reg Perkara : ………………………

No. Reg Tahanan : …………………….
No. Reg Barang Bukti : ………………………
SURAT PELIMPAHAN PERKARA ACARA PEMERIKSAAN BIASA

Nomor : ………………………….
Membaca : Berkas Perkara Nomor : ………………………… tanggal

………………… yang dibuat oleh penyidik atas
sumpah jabatan dalam perkara terdakwa :
Ditahan Jenis Tahanan Ket

Penyidik/PU a. Rutan, Tanggal
No Nama Terdakwa
b. Rumah, Tanggal
c. Kota, Tanggal
1. ………………………… Penyidik Rutan Tanggal :
………. s/d ………..
………. s/d ……….

Perpanjangan
………. s/d ……….
Penuntut
Umum ………. s/d ……….
Perpanjangan
Menimbang : b. Bahwa Penuntut Umum berpendapat dari hasil
penyidikan data dilakukan penuntutan dengan pidana
Pasal …………………………………………………….
c. Bahwa pemeriksaan selanjutnya adalah
masuk wewenang Pengadilan Negeri ……………
Mengingat : Pasal 137 Jis Pasal 143, Pasal 152 KUHAP
Menetapkan : Melimpahkan perkara atas nama ……………….. ke
Pengadilan Negeri ………… dengan acara pemeriksaan
biasa dan minta agar segera mengadili perkara tersebut atas
dakwaan sebagaimana dimaksud dalam surat dakwaan
terlampir.
Meminta : 1. Agar Ketua Pengadilan Negeri …………. menetapkan
hari persidangan untuk mengadili perkara tersebut dan
menetapkan pemanggilan terdakwa serta saksi-saksi
2. Mengeluarkan penetapan untuk tetap menahan
terdakwa
…………….. di Rutan Klas I ……………
……..,…………….
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI ……..
………………………….
.
…………………………………………..
TEMBUSAN
1. Yth. Kepala BNNP ………;
2. Terdakwa / Kuasa / Penasihat Hukum;
3. Kepala Rutan klas 1 …………..
4. Saksi Korban / Keluarga
5. Arsip
16. P-33 TANDA TERIMA SURAT PELIMPAHAN
PERKARA KEJAKSAAN TINGGI …….
..............
.........
“UNTUK
KEADILAN” P-33
TANDA TERIMA
SURAT
PELIMPAHAN PERKARA ACARA PEMERIKSAAN
BIASA
Pada hari ini ................ tanggal ................, Jam

........ saya : Nama :
Alamat : Pengadilan Negeri ……………….
Pekerjaan :-
Telah Menerima Surat-Surat Berupa :

1. Surat Pelimpahan Perkara Nomor : ……………tanggal …………………
2. Surat Dakwaan Nomor : ………………………..
3. Berkas Perkara atas nama terdakwa …………………. Nomor :
…………………….
Tanggal : ……………………
Sehubungan dengan perkara atas nama terdakwa …………………….
Yang …….,
Menerima …………….
Yang
Menyerahkan
(...................................................
....) ………………………
….
17. SURAT
DAKWAAN
KEJAKSAAN
TINGGI BALI
DENPASAR P
“UNTUK -
KEADILAN” 2
9
SURAT
DAKWAAN
No. Reg Perk. PDM – 642 / Euh.2 / 04 / 2016
A. TERDAKWA
Nama : .....................................................
Tempat Lahir : .....................................................
Umur/ Tanggal Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Kebangsaan/ Kewarganegaraan : .....................................................
Tempat Tinggal : .....................................................
Agama : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
B. PENAHANAN
Terdakwa ditahan di Rumah
Tahanan Negara:
- Ditahan Penyidik sejak tanggal ..................s/d ....................................
- Perpanjangan penahanan oleh jaksa tanggal ................. s/d
..........................
- Ditahan Jaksa Penuntut Umum sejak tanggal ................ s/d
..........................
- Perpanjangan oleh Ketua Pengadila Negeri tanggal ....................... S/d
............................
- Ditahan oleh majelis hakim sejak tanggal .............. s/d .......................
- Perpanjangan penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri tanggal
........... s/d 18 ..........................
C. DAKWAAN
DAKWAAN KESATU
............................................................................................................................. .........................
.
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................. ........................................................
.
DAN
DAKWAAN KEDUA
............................................................................................................................. .........................
.
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................. ........................................................
.
DAN
DAKWAAN KETIGA
............................................................................................................................. .........................
.
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................. ........................................................
.
.......................,.....................................
Jaksa Penuntut Umum
Pada Kejaksaan Tinggi ..............
Jaksa Penuntut Umum
.............................................................................
JAKSA MADYA NIP. ................................................
................................................................................
JAKSA MADYA NIP. .............................................
18. SURAT TUNTUTAN
KEJAKSAAN TINGGI BALI

DENPASAR
SURAT TUNTUTAN
No. Reg Perk. PDM – 642 / Euh.2 / 04 / 2016
I. PENDAHULUAN
Ketua dan Anggota Majelis Hakim yang Terhormat
Terdakwa Serta Tim Penasehat Hukum yang
Terhormat Serta Pengunjung sidang yang kami hormati
Perkenankanlah kami mengajak para hadirin untuk memanjatkan rasa puji
syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat
dan karunianya kepada kita semua sehingga dapat mengikuti persidangan
pada hari ini dengan sehat dan penuh tanggungjawab sesuai dengan sistem
penegakan hukum di Indonesia yang menjunjung nilai moral dan
kemanusiaan, melihat esensi dari hukum itu sendiri yakni keadilan,
kepastian dan kemanfaatan yang harus kita tegakkan sebagai
tanggungjawab kita sebagai penegak hukum (Criminal Justice System).
Tugas kami sebagai Penuntut Umum adalah mewakili Negara untuk
menuntut para pelanggar hukum sehingga dapat mendapatkan balasan yang
sesuai dengan perbuatan yang telah dilakukan, wibawa negara dalam
menegakkan hukum menjadi tugas pokok kami sebagai Penuntut Umum
sehingga setiap orang yang melakukan pelanggaran hukum harus
mempertanggungjawabkan perbuatannya dengan alasan apapun karena
hukum harus tetap ditegakkan.
Di dalam Perkara ini, Terdakwa adalah :
A. TERDAKWA
Nama : ............................................................................
Tempat Lahir : ...........................................................................
Umur/ Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin :
...........................................................................
Kebangsaan/ : ...........................................................................
Kewarganegaraan
Tempat Tinggal :
...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Pendidikan : ..........................................................................
.
Dihadapkan dan diperiksa di depan persidangan Pengadilan Negeri
...............dengan acara biasa, kemudian didakwa dengan dakwaan Penuntut Umum
Pada tanggal ....................... :
II. URAIAN FAKTA-FAKTA HUKUM
1. Keterangan saksi-saksi
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
2 SURAT-SURAT
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. PETUNJUK-PETUNJUK
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
4 KETERANGAN TERDAKWA
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
III ANALISA FAKTA-FAKTA

...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
.. IV ANALISA HUKUM
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Majelis Hakim yang terhormat,
Setelah menguraikan dakwaan yang didakwakan dihubungkan

dengan fakta-fakta yang muncul dipersidangan, sekarang perlu
dipertimbangkan
apakah perbuatan tersebut dapat dipertanggungjawabkan ataukah tidak
ada alasan pemaaf menurut Undang-Undang yang dapat melepaskan
terdakwa dari segala tuntutan hukum.------------------------------------------
Sehubungan dengan hal tersebut, sepanjang fakta-fakta di persidangan
tidak ada suatu hal yang dapat membuktikan bahwa terdakwa adalah
orang yang kurang separuh akal atau sakit berubah akal, karena
memperhatikan ucapan-ucapan atau jawaban-jawabannya di depan
persidangan terdakwa adalah orang normal, sehingga terdakwa harus
dianggap dapat mempertanggungjawabkan perbuatannya.------------------
Demikian pula sepanjang fakta persidangan tidak ada suatu alasan
pemaaf menurut Undang-Undang yang dapat melepaskan terdakwa dari
perbuatannya, sehingga dengan demikian terdakwa telah melakukan
tindak pidana sebagaimana yang didakwakan atasnya dan harus
dinyatakan bersalah serta harus dipidana sebanding dengan
perbuatannya.----------------------------------------------------------------------
---------Namun sebelum kami mengajukan tuntutan hukuman atas diri
terdakwa, akan kami kemukakan alasan-alasan yang memberatkan dan
meringankan terdakwa.-----------------------------------------------------------
A MEMBERATKAN
- .....................................................................................................
- .....................................................................................................
- ....................................................................................................
.B MERINGANKAN
- .............................................................................................
- .............................................................................................
- .............................................................................................
Dengan pertimbangan tersebut di atas dan setelah memperhatikan

peraturan serta Undang-Undang yang berhubungan dengan perkara ini.
MENUNTUT
Kiranya majelis hakim yang mengadili perkara ini memutuskan :

1. .........................................................................................................
.........................................................................................................
2. .........................................................................................................
.........................................................................................................
3. .........................................................................................................
.........................................................................................................
Demikian tuntutan pidana ini kami bacakan, kemudian kami serahkan kepada
Majelis Hakim semoga Majelis Hakim tetap diberikan kekuatan batin dan
keteguhan iman oleh Tuhan Yang Maha Kuasa dalam mengadili dan
memutuskan perkara ini. Terima kasih.
....................................,.........................................
. Selaku Penuntut Umum
.............................................................................
JAKSA MADYA NIP. ........................................
................................................................................
JAKSA MADYA NIP. ............................................
BAB III
BERKAS
1. SURAT KUASA KHUSUS ADVOKAT
Yang bertanda tangan dibawah

ini :
Nama :
……………………… Umur
: ……………………… Jenis Kelamin
: ……………………… Pekerjaan
: ………………………. Alamat
: ……………………….
Untuk Selanjutnya disebut

-----------------------------------------------------------------------Pemberi Kuasa
Dalam hal ini Pemberi Kuasa menunjuk, memberi kuasa serta memilih domisili hukum
pada kuasa hukumnya, sebagaimana tersebut dibawah ini :
1.
……………………................................................................................................................
.......
Adalah para Advokat pada kantor …………………………… yang

berkedudukan di
………………….. ,
…………………........................................................................................................ Untuk
Selanjutnya disebut---------------------------------------------------------------------- Penerima
Kuasa
Dalam hal ini Para Penerima Kuasa, dapat bertindak untuk dan atas nama serta
kepentingan hukum
Pemberi Kuasa, baik secara bersama-sama maupun bertindak sendiri-
sendiri--------------------------------
---------------------------------------------------------
Khusus--------------------------------------------------------- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa,
Para Penerima Kuasa selaku Penasihat Hukum, mendampingi dan membela hak-hak
kepentingan hukum Pemberi Kuasa selaku Terdakwa dengan Nomor Perkara
:……………………...........................................................................................................
........................
Dalam hal ini Para Penerima Kuasa dapat bertindak untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa untuk :
1. ............................................................................................................................. .........
................. Surat Kuasa ini secara tegas diberikan Hak Retensi dan Hak Substitusi (Recht
Van Subtitute)
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan akal sehat, tanpa ada
paksaan serta
ditanda tangani/cap jempol dan dibubuhi materai
yang cukup.
Hormat
saya
Para Penerima
Kuasa Pemberi
Kuasa
Materai
6000
ttd ttd
2. BERITA ACARA SUMPAH
ADVOKAT
PENGADILAN TINGGI ..........................
Jalan ............................................
Telp/Fax : ............................................
. www.pt-..................go.id
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
Pada hari ……….. tanggal ……….., SAYA ……………. Ketua Pengadilan Tinggi ...........,
Dengan disaksikan oleh :
1. ………………….............................................................................................
Hakim Tinggi pada Pengadilan Tinggi …………….......................................
2. ................................
Hakim Tinggi pada Pengadilan Tinggi …………….......................................
Telah mengambil sumpah sebagai Advokat berdasarkan pasal 4 Undang-Undang RI. Nomor
18
Tahun 2003 jo. Surat Edaran Mahkamah Agung RI. No. 1 Tahun 2007, menurut cara agama
yang dipeluknya
:--------------------------------------------------------------------------------------------
( NAMA YANG DISUMPAH
).................................................................................................... Yang berbunyi sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------- (BUNYI LAFAL
SUMPAH MENURUT AGAMANYA MASING-MASING)..........................
Demikian Berita Acara Sumpah ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami yang
mengambil
sumpah, yang disumpah dan saksi-
saksi.
SAKSI-SAKSI KETUA
ttd tt d
Yang Menerima Sumpah
ttd ttd
3. EKSEPSI
NOTA KEBERATAN
TERHADAP SURAT DAKWAAN PENUNTUT UMUM
KEJAKSAAN TINGGI ……….
Surat Dakwaan No. ....................................

Tanggal ………………….
Atas Nama Terdakwa: ………………………………
Dalam Perkara Piadana Nomor: ………………………….
Kepada Yth.
Majelis Hakim yang memeriksa perkara dengan
No. Reg Perkara : …………….........................
Di PN ……….., Jalan ………………….
1. PENDAHULUAN
Majelis Hakim yang kami muliakan
Saudara Penuntut Umum yang terhormat
Serta Hadirin Pengunjung Sidang yang kami hormati
Berdasar pada apa yang telah kami sampaikan dimuka pada kesempatan ini
ijinkanlah kami, atas nama Penasihat Hukum dari Terdakwa
.....................................mengajukan keberatan atas dakwaan yang dibacakan oleh saudara
Jaksa Penuntut Umum di persidangan yang dibuka dan dinyatakan terbuka untuk umum
pada tanggal 20 April 2016 sebagai berikut:
A. TERDAKWA
Nama : ……………….......................................
Tempat Lahir : ……………….......................................
Umur/ Tanggal Lahir : …………………....................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Kebangsaan/ Kewarganegaraan : ……………………….............................
Tempat Tinggal : ………………………….........................
Agama : …………...............................................
Pekerjaan : …………..............................................
B. PENAHANAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAKWAAN
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. DASAR HUKUM
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ALASAN KEBERATAN (EKSEPSI)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. PENUTUP DAN PERMOHONAN
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
....................., ......................................
. Hormat Kami
Tim Penasihat Hukum
ttd
4. PEMBELAAN (PLEDOI)
PEMBELAAN
Dalam perkara pidana dengan nomor register perkara :
No. Reg Perkara : ……………………
Dengan TERDAKWA : …………………….
Kepada Yth.
Majelis Hakim yang memeriksa perkara
dengan
No. Reg Perkara : …………….......................
Di PN ……………, Jalan ........................
I. PENDAHULUAN
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. DASAR HUKUM PENGAJUAN PEMBELAAN / PLEDOI

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. FAKTA-FAKTA
A. Saksi-Saksi
------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------- -
IV. PEMBAHASAN DAN ANALIASIS YURIDIS

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
V. KESIMPULAN DAN PERMOHONAN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hormat kami
Tim Penasihat Hukum Terdakwa
Ttd
5. DUPLIK
DUPLIK
Dalam perkara pidana dengan nomor register perkara

: No. Reg Perkara :....................................
Dengan TERDAKWA : …………………..
Kepada Yth.
Majelis Hakim yang memeriksa perkara dengan
No. Reg Perkara : …………….
Di PN ………., Jalan ………….
I. PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
II. PEMBAHASAN
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...........……………………...,.……………………………………
………………………………………………………………………………………................................
III. KESIMPULAN
............................................................................................................................. .....................................
..
........................................................................................................................................................... .......
..
.......................................................................................................................... ........................................
..
Hormat kami
Tim Penasihat Hukum Terdakwa
ttd
BAB IV BERKAS
PENGADILAN
1. TANDA TERIMA PELIMPAHAN BERKAS PERKARA
PENGADILAN NEGERI ...............................

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : .............................................
. www.pn-.................go.id
TANDA TERIMA PELIMPAHAN BERKAS PERKARA ..........................

Nomor : ......... / Pel. BP / (tahun) / PN. DPS
Pada hari ini, 2 April 2016 saya, ..............................., S.H Panitera Pengadilan
Negeri
........................ telah menerima pelimpahan berkas perkara Tindak Pidana ...................... dari
Penuntut Umum pada Kejaksaan ............................... (“Penunutut Umum”) sebanyak ............
rangkap. Masing-masing berkas tersebut telah dinyatakan sama satu dengan yang lainnya
oleh Penuntut Umum.
Berkas perkara Tindak Pidana Narkotika yang dilimpahkan dengan terdakwa

:
Nama lengkap :
............................................................................... Tempat, tanggal lahir
: ............................................................................... Umur
: ............................................................................... Jenis kelamin
: ............................................................................... Kebangsaan / Kewarganegaraan
: ............................................................................... Alamat tempat tinggal
: ............................................................................... Agama
: ............................................................................... Pekerjaan
: ...............................................................................
Bekas perkara Narkotika yang dilimpahakan terdiri

dari:
No JENIS DOKUMEN STATUS KETERANGAN

1. Berita Acara Pemeriksaan Ada / Tidak ..............
2. Surat Perintah Penahanan Ada / Tidak ..............
3. Surat Perintah Penggeledahan Ada / Tidak ..............
4. Surat Perintah Penyitaan Ada / Tidak ..............
5. Surat Dakwaan Ada / Tidak ..............
6. Surat Pernyataan Penuntut Ada / Tidak ..............
Umum perihal kesamaan berkas
perkara Tindak Pidana
Narkotika yang dilimpahkan
Dengan tanda terima ini berkas perkara yang dilimpahkan dinyatakan lengkap dan diregister
dengan nomor (nomor register pada Buku Induk Register Perkara Tindak Pidana
.........................)
Demikian tanda terima dibuat.
Panitera
............................, S.H.
NIP ..............................
2. PENETAPAN PERINTAH PENAHANAN

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : .............................................
. www.pn-.................go.id
Penetapan perintah penahanan dari hakim

Pengadilan Negeri ............................
(Pasal 26 ayat (1) KUHAP)
PENETAPAN
No: ............. / Tap.S / IV / Pid.Sus / DPS / 2016
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Hakim Pengadilan Negeri ............................;
Membaca Surat Pelimpahan Perkara dari Jaksa Kejaksaan ......................... tanggal

................................ NOMOR : .................. / Pid.Sus / IV / 2016 / PN.Dps,
atas nama terdakwa :
Nama : ..................................................................
Tempat Lahir : ..................................................................
Umur/ Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Kebangsaan/Kewarganegaraan : ..................................................................
Tempat Tinggal : .................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Telah ditahan berdasarkan Surat Perintah:

1. Ditahan Penyidik sejak tanggal .................................. s/d ....................................
2. Perpanjangan penahanan oleh jaksa tanggal ........................... s/d .......................
3. Ditahan Jaksa Penuntut Umum sejak tanggal ................... s/d .............................
Menimbang, bahwa terdakwa telah didakwa melakukan tindak pidana
sebagaimana diatur dalam Pasal
.....................................................................................................
..................................................................................................................................
..
............................................................................................................................. ....
...
............................................................................................................................. .....
.; Menimbang, bahwa guna kepentingan pemeriksaan dipandang perlu untuk
mengeluarkan surat perintah ini terhadap terdakwa tersebut di atas.
Mengingat, Pasal 26 ayat (1) Jo. Pasal 21 ayat (4) KUHAP (UU No. 8 tahun
1981).
MENETAPKAN
Memerintahkan agar kepada terdakwa atau keluarganya selekas mungkin

diberikan tembusan dari penetapan ini.
Ditetapkan di : .....................................
Ketua Pengadilan Negeri .....................
Pada tanggal,
........................................
..................................,..................
. NIP.
.............................................
4. SURAT PENETAPAN PENUNJUKAN MAJELIS HAKIM

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
Model : 41
Penetapan Ketua Pengadilan
Negeri ..............................
Penunjukan Hakim Majelis
Untuk menyidangkan dan mengadili perkara
PENETAPAN
No: ............... / Tap.S / IV / Pid.sus / DPS / 2016
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA
ESA Ketua Pengadilan Negeri ..............................
Membaca surat pelimpahan perkara dari Kejaksaan Tinggi ................ pada

tanggal
............................ dengan No. REG-.............. / DPS / IV / 2016 atas nama terdakwa
:
Nama lengkap :
............................................................... Tempat, tanggal lahir
: ............................................................... Umur
: ............................................................... Jenis kelamin
: ............................................................... Kebangsaan / Kewarganegaraan
: ............................................................... Alamat tempat tinggal
: ...............................................................
...............................................................
..............................................................
. Agama :
............................................................... Pekerjaan
: ...............................................................
Menimbang, bahwa perkara tersebut termasuk wewenang Pengadilan

Negeri
............................................
Mengingat, Pasal 152 ayat (1) KUHAP (UU No. 8 tahun
1981)
MENETAPKAN
Menunjuk Sdra ........................................................ Sebagai Hakim Ketua

Sdri ...................................................Sebagai Hakim Anggota I
Sdri .................................................. Sebagai Hakim Anggota II
Untuk memeriksa dan mengadili Perkara Terdakwa ................................................ dengan

Nomor Register ............. / Pid.Sus / IV / 2016 / Pengadilan Negeri .....................................
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : ..................................
Ketua Pengadilan Negeri ...................
......................................................
. NIP.
..............................................
5. SURAT PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
PENUNJUKAN PANITERA SIDANG

No. ................./Pid.Sus/2016/PN. ...........
Membaca :
1. Membaca surat pelimpahan perkara dari Jaksa Kejaksaan ......................... pada tanggal
......................... dengan No. REG – .................. / DPS / IV / 2016 atas nama terdakwa
:
Nama : ............................................................
Tempat Lahir : ............................................................
Umur/ Tanggal Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Kebangsaan/Kewarganegaraan : ............................................................
Tempat Tinggal : ............................................................
............................................................
............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
2. Penetapan Pengadilan Negeri ..................... No : ................ / Tap.S / IV / Pid.Sus / DPS /
2016 tentang penunjukan Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara pidana.
Menimbang :
1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas hakim dalam
bersidang menyelesaikan perkara di Pengadilan Negeri ........................
maka perlu dibantu oleh Panitera;
2. Bahwa Panitera Pengadilan Negeri ....................... berwenang
menunjuk
Panitera Pengganti untuk melaksanakan tugas tersebut;
Mengingat :
1. Pasal 58 Undang - Undang No. 2 tahun 1986 tentang Peradilan
Umum, sebagaimana telah diubah dengan UU NO. 8 tahun 2004 Jo.
No. 49 tahun 2009;
2. Surat Keputusan Ketua MA RI No. KMA / 032 / SK / IV / 2006 dan
Pedoman Pelaksanaan Tugas dan Administrasi Pengadilan tahun 2006;
MENUNJUK
Menunjuk Sdri ..........................., S.H. sebagai Panitera Pengganti

Untuk membantu Majelis Hakim dalam mengadili perkara terdakwa
......................................... dengan No. Reg. ............ / Pid.Sus / 2016 / PN. DPS.
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
Ketua Pengadilan Negeri ...............
................................................
NIP. .......................................
6. SURAT PENETAPAN PENAHANAN

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
PENETAPAN PENAHANAN
Nomor : ........ .Pen. Han / 2014 / PN. ........
“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”
Hakim Ketua Majelis Pengadilan Negeri .................... telah membaca Surat Dakwaan
/ Berita Acara Pemeriksaan perkara ini. Memperhatikan segala sesuatu dalam berkas
pemeriksaan terdakwa :
Nama lengkap :
............................................................... Tempat, tanggal lahir
: ............................................................... Umur
: ............................................................... Jenis kelamin
: ............................................................... Kebangsaan / Kewarganegaraan
: ............................................................... Alamat tempat tinggal
: ...............................................................
...............................................................
..............................................................
. Agama :
............................................................... Pekerjaan
: ...............................................................
Terdakwa berada di dalam tahanan sejak tanggal ............................... dan berakhir
pada
................................
Menimbang bahwa berhubung dengan masih diperlukannya pemerikasaan terhadap

diri terdakwa tersebut di atas, sebagimana yang telah didakwakan oleh Penuntut Umum pada
Kejaksaan ................................ (“Penuntut Umum”) melanggar pasal :
Dakwaan ke-1:
Pasal ..............................................................................................................
............................................................................................................................. ......
...................................................................................................................................
Dakwaan ke-2:
Pasal ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................
Dakwaan ke-3:
Pasal..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................
..
..............................................................................................
Menimbang, bahwa demi kepentingan pemeriksaan, kami menganggap

bahwa terdakwa perlu ditahan;
Mengingat, Pasal 26 ayat (1) KUHAP (UU No. 8 Tahun 1981)
MENETAPKAN
Memerintahkan kepada Penuntut Umum untuk melakukan penahanan atas diri

terdakwa tersebut diatas, untuk waktu selama tiga puluh (30) hari, terhitung sejak tanggal
........................ s/d ............................ di Rutan ..............................
Memerintahkan Penuntut Umum untuk memberitahukan isi penetapan ini kepada

terdakwa.
Ditetapkan di
................................................ Pada
tanggal, ................................................
Hakim Pengadilan Negeri ............................
................................., S.H., M.H.

NIP. ............................................
7. PENETAPAN HARI SIDANG

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
Model: 43
Penetapan Hakim Pengadilan

Negeri .......................
Mengenai hari sidang
(Pasal 152 KUHAP)
PENETAPAN
No: ...................................................................
Hakim pada Pengadilan Negeri ..................................

Membaca surat : 1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ................... tanggal
.......................... No : .............................................
tentang Penunjukan Hakim Majelis untuk memeriksa dan
mengadili perkara terdakwa ...................................
2. Pelimpahan perkara dari Jaksa Kejaksaan .........................,
tanggal ....................... Nomor : .........................................
atas nama terdakwa ................................................... dengan
No.Reg : ................................................
Mengingat Pasal 152 KUHAP ( UU No. 8 tahun 1981)
MENETAPKAN:
1. Menetapkan hari sidang pada hari .................., tanggal ............................ ;
2. Memerintahkan Penuntut Umum pada Kejaksaan ............................. untuk
menghadapkan terdakwa ...................................... berikut saksi-saksinya dengan membawa
serta barang bukti tersebut dalam berkas perkara.
Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Hakim Pengadilan Negeri ........................
.................................... , S.H.,
M.H. NIP.
............................................
8. PENETAPAN PERPANJANGAN PENAHANAN

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
Model : 04 / Pid /
Penetapan Perpanjangan Penahanan
Ketua Pengadilan Negeri ......................
setelah mendengar pendapat Hakim
Pengadilan Negeri ...........................
PENETAPAN
Nomor. .................. / Pen. Pid.Sus / 2016 / PN................
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA
ESA Ketua Pengadilan Negeri ...........................;

Membaca berkas perkara pidana Nomor. ..............................................., atas nama
terdakwa :
Nama : ..................................................................
Tempat Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Tempat Tinggal : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Terdakwa ditangkap tanggal ............................dan ditahan oleh ;

1. Penyidik, sejak tanggal ...................... s/d ..............................;
2. Perpanjangan Penuntut Umum, sejak tanggal ....................... s/d .....................;
3. Penuntut Umum, sejak tanggal ................... s/d .............................;
4. Hakim Pengadilan Negeri .........................., sejak tanggal ........................ s/d
...............................;
Menimbang :
a. bahwa ternyata pemeriksaan belum selesai;

b. bahwa guna kepentingan pemeriksaan dipandang perlu untuk
memperpanjang penahanan terdakwa tersebut paling lama 60 (enam puluh) hari.
Mengingat pasal 26 (2) jo pasal 21 ayat (4) KUHAP ( UU. No.8 Tahun 1981 ) ;
MENETAPKAN :
Memperpanjang waktu penahanan terdakwa ......................................... tersebut dalam

Rumah Tahanan Negara di ........................ selama 60 (enam puluh) hari, terhitung sejak
tanggal
................... s/d .......................;
Memerintahkan agar sehelai tembusan dari penetapan ini selekas mungkin
disampaikan kepada terdakwa dan keluarganya.
Ditetapkan di : ..........................
Pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri ...............
............................, S.H., M.H.

NIP. ........................................
Tembusan disampaikan kepada :

1. Terdakwa;
2. Keluarga Terdakwa;
3. Kepala Rumah Tahanan Negara di .............................;
9. TANDA TERIMA BERKASP PERKARA

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
TANDA TERIMA BERKAS PERKARA
Pada hari ini ....................., (tanggal..............) saya, .................................. Panitera

Pengganti telah menerima dari Kepaniteraan Muda Pidana, berkas perkara Tindak Pidana
.................... (bundel A) dengan nomor register ...................................... atas Terdakwa
.................................. untuk diarsipkan.
......................,
tanggal...................... Panitera Pengganti
Pengadilan Negeri .................
................................................
NIP ........................................
10. PETIKAN PUTUSAN

Jalan .....................................................................................
.
Telp/Fax : ..............................................
www.pn-.................go.id
PETIKAN PUTUSAN
Perkara Nomor : ...........................................................
Pengadilan Negeri ............................. yang mengadili perkara pidana dengan acara
biasa
pada peradilan tingkat pertama, menjatuhkan putusan terhadap perkara Terdakwa:
Nama : ..................................................................
Tempat Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Tempat Tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Terdakwa berada dalam tahanan Rumah Tahanan Negara, berdasarkan

surat perintah penahanan/ penetapan:
- Ditahan Penyidik sejak tanggal ..................... s/d ............................
- Perpanjangan penahanan oleh jaksa tanggal ..................... s/d ................
- Ditahan Jaksa Penuntut Umum sejak tanggal ............. s/d .................
- Perpanjangan oleh hakim tanggal ................... s/d ........................
- Ditahan oleh majelis hakim sejak tanggal .................... s/d ....................
Terdakwa didampingi oleh Penasihat Hukum;

Pengadilan Negeri tersebut;
Telah membaca dan mempelajari berkas dan semua surat yang berhubungan
dengan perkara ini;
Telah memperhatikan dengan seksama segala sesuatu yang terjadi
dipersidangan; Mengingat Pasal
.........................................................................................
.................................................................................dan perundang-undang
lainnya;
MENGADILI
2. Menyatakan Terdakwa ................................ terbukti secara sah dan
meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana tanpa hak dan melawan hukum
.......................................................................................... .....................
..
.......................................................................................... .....................
..
.......................................................................................... .....................
..
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
Demikianlah diputuskan dalam Musyawarah Majelis Hakim Pengadilan Negeri

............................... pada hari .............., tanggal ...................., oleh
kami
......................................... selaku Hakim Ketua, ................................... selaku Hakim
Anggota
1 dan ...................................... selaku Hakim Anggota 2. Putusan tersebut diucapkan dalam
persidangan yang terbuka untuk umum pada hari ...................., tanggal ...................... oleh
Hakim Ketua tersebut didampingi para Hakim Anggota tersebut dan dibantu
oleh
............................... sebagai Panitera Pengganti Pengadilan Negeri ...............................
dengan dihadiri Penuntut Umum pada Kejaksaan ........................
................................... dan
.................................. terdakwa .................., serta Penasehat Hukum
Terdakwa.
.......................................................................................................................................
..
… ........................................ NIP.
Hakim-Hakim Anggota …...............................
............................................
. NIP.
....................................
..........................,tanggal…
………………
Haki
m
Ketu
a
Maje .....................................................
lis NIP. ........................................
11.PUTUSAN SELA
PUTUSAN SELA
No. Reg Perkara : 21 / Pid.Sus / 2016 / PN Dps

Pengadilan Negeri Denpasar yang memeriksa dan mengadili Perkara
Pidana Khusus dalam Pemeriksaan Tingkat Pertama dengan acara biasa, telah
menjatuhkan Putusan sebagai berikut atas nama Terdakwa :
A. TERDAKWA
Nama : .............................................
Tempat Lahir : .............................................
Umur/ Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Kebangsaan/ Kewarganegaraan : .............................................
Tempat Tinggal : .............................................
Agama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
B. PENANGKAPAN
Terdakwa ditangkap oleh Penyidik pada tanggal 11 Januari
berdasarkan Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap / 112 - BRTS
/ I / 2016 / BNNP
C. PENAHANAN
Terdakwa ditahan di Rumah Tahanan Negara :
- Ditahan Penyidik sejak tanggal .............. s/d ......................;
- Perpanjangan penahanan oleh jaksa tanggal .............. s/d
......................;
- Ditahan Jaksa Penuntut Umum sejak tanggal .............. s/d
......................;
- Perpanjangan oleh hakim tanggal .............. s/d
......................;
- Ditahan oleh majelis hakim sejak tanggal .............. s/d
......................;
- Perpanjangan oleh Ketua Pengadilan sejak .............. s/d
......................;
Terdakwa didampingi oleh Tim Penasehat Hukumnya dari Kantor Pengacara

JUST’ MADI LAWYERS AND PARTNERS yang berkantor di Jalan
......................................................, dengan Surat Kuasa Khusus
tertanggal
.................................................................................
.
Setelah Membaca :
1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ............. dengan No. Register

Perkara : ........................ Dps tertanggal ....................... tentang
Penunjukan Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini.
2. Penetapan Ketua Majelis dengan No.Register Perkara :
............................................. tentang Penetapan Hari
Sidang.
3. Setelah mendengar Pembacaan Surat Dakwaan Jaksa Penuntut Umum
dengan No. Reg Perk. ,....................... Setelah membaca Nota
Keberatan atau Eksepsi dari Tim Penasehat Hukum Terdakwa atas
Surat Dakwaan Jaksa Penuntut Umum tertanggal
.............................setelah mendengar pula tanggapan atau pendapat
dari Jaksa Penuntut Umum atas Keberatan atau eksepsi Tim
Penasehat Hukum Terdakwa
tertanggal ..................................................
Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke Depan Persidangan dengan

Dakwaan berbentuk Komulasi oleh Penuntut Umum sebagaimana dimuat dalam
Surat Dakwaan Penuntut Umum No. Register Perkara : PDM-
642/Euh.2/04/2016 tertanggal 20 Maret 2016, yang dibacakan di Persidangan
pada hari Senin tanggal 20 April 2016 yang pada Pokoknya adalah sebagai
berikut :
DAKWAAN KESATU
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
DAN
DAKWAAN KEDUA
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
DAN
DAKWAAN KETIGA
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
Menimbang, bahwa alasan Keberatan yang diajukan oleh Tim Penasehat

Hukum Terdakwa adalah sebagai berikut :
.................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................
..
......................................................................
.
-----Menimbang, Telah mendengar Tanggapan Penuntut Umum atas Eksepsi

yang diajukan Tim Penasehat Hukum Terdakwa ...............................................
yang intinya, Jaksa Penuntut Umum berpendirian tetap sebagaimana yang telah
dituangkan dalam Surat Dakwaan.
----- Menimbang bahwa untuk mempersingkat uraian perkara ini ,

selengkapnya keberatan/eksepsi Penasihat Hukum Terdakwa atas surat
dakwaaan Penuntut Umum serta Pendapat Penuntut Umum atas
keberatan/eksepsi dari Penasihat Hukum Terdakwa tersebut terdapat
sebagaimana dimuat dalam berita acara persidangan dalam perkara ini dan
semuanya telah turut dipertimbangkan serta telah pula termasuk bagian bagian
yang terpisahkan dan merupakan satu kesatuan dalam putusan ini ----------
----------------------------------
----- Menimbang, bahwa selanjutnya terhadap keberatan/eksepsi Penasihat

hukum Terdakwa serta tanggapan Penuntut Umum atas keberatan Penasihat
Hukum Terdakwa serta tanggapan Penuntut Umum atas keberatan tersebut
akan dipertimbangkan secara bersamaan dalam pertimbangan berikut:-------
.................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................
..
...........................................................................................................................
..
Mengingat pasal 143 ayat (2) dan pasal 156 Undang-Undang No. 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana serta peraturan lain yang bersangkutan ;
-------------------------MENGADILI------------------
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
Demikian putusan ini dibuat dan dibacakan dalam persidangan yang terbuka
untuk umum pada hari rabu 04 Mei 2016 oleh kami, ...............................
Sebagai Hakim Ketua dibantu oleh ............................. dan ...................................
masing- masing selaku hakim anggota, dengan dibantu oleh
................................. selaku Panitera Pengganti serta dihadiri oleh Penuntut
Umum ...................................... dan ......................................... Terdakwa
....................................... dan Penasehat
Hukum Terdakwa.
HAKIM ANGGOTA HAKIM KETUA
........................................................ ...........................................................
2 1.
........................................................... PANITERA PENGGANTI
.................................................
12.
PUTUSAN
PUTUSA
N
21/ Pid.sus / 2016 / PN

DPSR

Pengadilan Negeri Denpasar yang memeriksa dan mengadili Perkara Pidana
Khusus dalam Pemeriksaan Tingkat Pertama dengan acara biasa, telah menjatuhkan
Putusan sebagai
berikut atas nama Terdakwa
Nama : ..................................................................
Tempat Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Kebangsaan/ Kewarganegaraan : ..................................................................
Tempat Tinggal : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Terdakwa ditangkap oleh Penyidik pada tanggal 11 Januari berdasarkan Surat

Perintah
Penangkapan Nomor : SP. Kap / 112 -BRTS / I / 2016 / BNNP
Terdakwa berada dalam tahanan Rumah Tahanan Negara, berdasarkan surat
perintah penahanan/ penetapan :
- Ditahan Penyidik sejak tanggal ............................... s/d...................................
- Perpanjangan penahanan oleh jaksa tanggal .............................. s/d...............
- Ditahan Jaksa Penuntut Umum sejak tanggal ..............s/d ..............................
- Perpanjangan oleh hakim tanggal ......................... S/d ....................................
- Ditahan oleh majelis hakim sejak tanggal ................. s/d ...............................
- Perpanjangan penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri tanggal ................... s/d
................................
Terdakwa didampingi oleh Tim Penasihat Hukum bernama ........................ dan

........................ advokat pada kantor JUST’ MADI LAWYERS AND PARTNERS,
berkedudukan di Jalan
.................................. berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ......................................................,
Pengadilan Negeri Denpasar Setelah:

- Membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Denpasar Nomor : .................... tentang
Penunjukan Majelis Hakim yang mengadili perkara ini.
- Membaca Surat Penetapan Majelis Hakim Nomor : .......................... tanggal
.......................... tentang Penetapan Hari Sidang
- Membaca Berkas Perkara Terdakwa ............ berserta seluruh lampirannya
- Mendengar keterangan saksi, ahli dan terdakwa serta memeriksa alat bukti surat dalam
perkara ini.
Setelah mendengar dan membaca Tuntutan Pidana dari Penuntut Umum Nomor:
..................................... Pengadilan Negeri ................. yang dibacakan pada tanggal
........................ yang menuntut supaya Majelis Hakim Pengadilan Negeri ......................
yang memeriksa dan mengadil
4. ...........................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................
6. Menyatakan barang bukti dalam perkara ini, antara lain:
............................................................................................................................. .............
.
.............................................................................................. ............................................
.
...........................................................................................
7. Menetapkan terdakwa tetap berada dalam tahanan sampai putusan ini
memiliki kekuatan hukum tetap.
Menimbang, bahwa atas tuntutan Penuntut Umum tersebut Terdakwa telah

mengajukan pembelaan atau Pledoi yang pada pokoknya mohon untuk dbebaskan atau
dihukum seringan mungkin dan Majelis Hakim untuk bisa bijak dalam mengambil keputusan
sehingga Terdakwa mendapatkan keputusan yang seadil-adilnya
Menimbang, setelah mendengar pembacaan Nota Pembelaan dari Penasihat Hukum terdakwa
tanggal 25 Mei 2016 atas surat tuntutan dari Penuntut Umum yang pada pokoknya mengemukakan
hal- hal sebagai berikut.
- .......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
...................................................................
Menimbang dalam penyampaian pembelaannya Penasihat Hukum dan Terdakwa mohon agar
dalam perkara ini Majelis Hakim memutuskan sebagai berikut;
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
Menimbang, bahwa atas Nota Pembelaan Tim Penasihat Hukum Terdakwa tersebut
Penuntut Umum mengajukan tanggapan atas pembelaan pada tanggal 01 Juni 2016 yang
pada pokoknya berpendapat tetap pada tuntutannya semula, dan selanjutnya Penasihat
Hukum terdakwa mengajukan jawaban atas tanggapan pembelaan Penuntut Umum pada
tanggal 08 Juni
2016 yang pada pokoknya berpendapat tetap pada nota pembelaannya semula.
Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh penuntut umum dengan
surat dakwaan Nomor Reg. Perkara PDM-642/Euh.2/04/2016 tanggal 20 April 2016 sebagai
berikut :
DAKWAAN KESATU
.......................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................................
.
..............................................................................................................................
Menimbang bahwa Penuntut Umum untuk membuktikan surat dakwaannya telah

mengajukan saksi-saksi yang sebelum memberikan keterangan telah disumpah terlebih
dahulu sesuai dengan agama dan kepercayaannya, masing-masing pada pokoknya
menerangkan sebagai berikut :
KETERANGAN SAKSI
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
...................................................................................................
. KETERANGAN AHLI
............................................................................................................................. ..........................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................
Menimbang, bahwa dipersidangan Terdakwa memberikan keterangan

pada pokoknya sebagai berikut :
KETERANGAN TERDAKWA
............................................................................................................................. ..........................
............................................................................................................................. ..........................
.......................................................................................................
Menimbang, bahwa Selanjutnya Penuntut Umum telah mengajukan barang bukti berupa
:
NO BARANG BUKTI
1 ...........................................................................................................................
2 ...........................................................................................................................
3 ..........................................................................................................................
Menimbang, bahwa penuntut umum di persidangan mengajukan alat bukti Surat

berupa
:
1. ............................................................................................................................. ...............
..
2. ............................................................................................................................. ...............
..
3. .............................................................................................................................................
.
Menimbang, karena sudah tidak ada lagi hal-hal yang dikemukakan baik oleh
Penuntut Umum, Penasihat Hukum Terdakwa maupun Terdakwa, maka Majelis Hakim
menyatakan pemeriksaan atas perkara Terdakwa tersebut ditutup.
Menimbang bahwa untuk mempersingkat uraian dalam putusan ini, maka segala
sesuatu yang terjadi di persidangan sebagaimana termuat dalam Berita Acara Sidang,
dianggap termasuk dan dipertimbangkan pula dalam putusan ini.
Menimbang, bahwa barang bukti yang diajukan dipersidangan oleh Penuntut Umum
seperti Tersebut diatas yang telah disita secara sah menurut hukum, maka barang bukti
tersebut dapat dipergunakan untuk memperkuat pembuktian.
Menimbang, atas surat dakwaan Penuntut Umum tersebut, Penasihat Hukum Terdakwa
telah mengajukan keberatan atau eksepsi tanggal 27 April 2016, demikian pula Penuntut
Umum telah mengajukan pendapat atau tanggapannya secara lisan pada hari itu juga yang
pada intinya Penuntut Umum tetap pada surat dakwaan yang telah disusunnya, selengkapnya
keberatan atau eksepsi dari Penasihat hukum Terdakwa serta tanggapan Penuntut Umum
atas keberatan tersebut sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Sidang.
Menimbang, Bahwa atas keberatan atau Eksepsi Penasihat Hukum Terdakwa maupun
tanggapan atau pendapat Penuntut Umum tersebut, maka Majelis hakim telah menjatuhkan
Putusan atas Keberatan pada tanggal ................................Yang amarnya berbunyi
sebagai berikut:
1. ..........................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
Menimbang, bahwa untuk dapat mempersalahkan seseorang telah melakukan tindak pidana
yang didakwakan haruslah terbukti secara sah dan meyakinkan menurut hukum .
Menimbang, Majelis Hakim akan mempertimbangkan, apakah dakwaan Penuntut

Umum dapat dibuktikan, khususnya tentang terjadinya peristiwa pidana dan Terdakwa
pelakunya.
Menimbang, bahwa selanjutnya Mejelis Hakim akan meneliti dan
memperhatikan keterangan saksi-saksi, keterangan ahli, surat-surat yang diajukan dalam
persidangan, keterangan Terdakwa dan juga barang bukti sebagaimana diuraikan diatas
untuk mempertimbangkan apakah Terdakwa terbukti bersalah melakukan tindak pidana
sebagaimana yang didakwakan kepadanya.
Menimbang, bahwa memperhatikan pula ketentuan pasal 185 ayat 4 KUHAP yang
menentukan “keterangan beberapa saksi yang berdiri sendiri-sendiri tentang suatu kejadian
atau keadaan dapat digunakan sebagai suatu alat bukti yang sah apabila keterangan saksi itu
ada hubungannya satu dengan yang lain sedemikian rupa, sehingga dapat membenarkan
adanya suatu kejadian tertentu”
Menimbang, bahwa Terdakwa dipersidangan ini oleh Penuntut Umum telah didakwa
dengan dakwaan komulatif yaitu didakwa melakukan tindak pidana sebagaimana diatur dan
diancam pidana sebagai berikut :
Menimbang, bahwa oleh karena Penuntut Umum menyusun dakwaan Komulatif,
maka semua pasal dalam dakwaan kesatu, kedua dan ketiga harus terbukti, untuk itu Majelis
Hakim akan mempertimbangkan unsur-unsur setiap dakwaan dengan memperhatikan fakta-
fakta yang terungkap dipersidangan.
Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim akan mempertimbangkan
dakwaan pertama, melanggar ............................................... Undang-Undang Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika Jo Pasal ................... Kitab undang-Undang Hukum Pidana ,
dengan unsur- unsur sebagai berikut :
1. ...................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
Ad. 1 .................................................................
............................................................................................................................. ..........................
....................................................................................................................................................................
............................................................................
Menimbang, atas pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, maka segala unsur-

unsur pidana yang didakwakan Penuntut Umum telah terbukti secara sah dan meyakinkan
menurut hukum, oleh karena itu Majelis Hakim menyatakan terdakwa bersalah.
Menimbang, bahwa oleh karena seluruh unsur dakwaan kesatu, kedua dan ketiga terpenuhi,
maka terdakwa harus dinyatakan terbukti melakukan tindak pidana dalam dakwaan tersebut yang
kualifikasinya akan disebutkan dalam amar putusan. Sedangkan dengan tidak adanya alasan yang
dapat menghapuskan sifat melawan hukum perbuatannya, maka terdakwa harus dinyatakan bersalah.
Menimbang, bahwa pembuktian didasarkan pada alat-alat bukti yang sah dan memberikan
keyakinan tentang tindak pidana dan pelakunya, oleh karena harus dipandang sah dan meyakinkan.
Menimbang, bahwa selama pemeriksaan dipersidangan tidak ditemukan adanya alasan

pemaaf dari Terdakwa ............................................. yang dapat menghilangkan sifat melawan
hukumnya, maka Terdakwa ................................. harus mempertangung jawabkan atas perbuatannya.
Menimbang, bahwa dengan memperhatikan Pasal 183 dan Pasal 193 KUHAP, oleh karena
terdakwa terbukti secara sah dan menyakinkan bersalah melakukan “Tindak Pidana Peredaran Gelap
Narkotika”, maka Terdakwa harus dijatuhi pidana yang adil dan setimpal dengan perbuatannya
yang akan disebutkan dalam amar putusan ini
Menimbang, bahwa tujuan penjatuhan pidana atau pemidanaan terhadap terdakwa bukanlah
bermaksud untuk balas dendam atau menyakiti terdakwa, akan tetapi semata-mata adalah
untuk menjunjung tinggi keadilan
Menimbang, bahwa berdasarkan uraian seluruh pertimbangan diatas maka Majelis

Hakim tidak sependapat dengan pembelaan Terdakwa maupun pembelaan dari Tim Penasihat
Hukum yang
berpendapat Terdakwa tidak terbukti bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana yang
didakwakan, akan tetapi Majelis Hakim berpendapat lain dimana Terdakwa terbukti bersalah
melakukan tindak pidana sebagaimana dipertimbangkan di atas.
Menimbang, bahwa dengan memperhatikan Pasal 21 KUHAP serta guna memudahkan

pelaksanaan putusan dan terhindarnya Terdakwa melarikan diri, maka kepadanya diperintahkan tetap
berada dalam tahanan.
Menimbang, bahwa terhadap barang bukti akan dipertimbangkan sebagai berikut

: Bahwa barang bukti berupa NO 1 s/d 77 :
NO BARANG BUKTI
Menimbang bahwa barang bukti tersebut keseluruhannya dikembalikan kepada

Penuntut Umum untuk berkas perkara Wawan Suryawan dan Su Cu Pung ( Terdakwa
dalam berkas terpisah).
Menimbang bahwa Penuntut Umum dalam Tuntutan Pidananya meminta kepada
Majelis agar Terdakwa ............................................ dijatuhi pidana mati maka kini sampailah
kepada berapa hukuman (sentencing atau staftoemeting) atau pidana apa yang cocok, selaras
dan tepat yang kira-kira sepadan untuk dijatuhkan kepada terdakwa yang sesuai dengan
tindak pidana yang telah dilakukannya, apakah permintaan Penuntut Umum tersebut telah
cukup memadai ataukah dipandang terlalu berat ataukah masih kurang sepadan dengan
kesalahan terdakwa, maka untuk menjawab pertanyaan tersebut disini merupakan kewajiban
majelis untuk mempertimbangkan segala sesuatunya selain dari aspek yuridis yang telah
dikemukakan diatas, yaitu aspek dimensi pidana mati itu sendiri, aspek tindak pidana
narkotika dalam rangka tertib manusia beradab, aspek keadilan korban dan masyarakat
aspek kejiwaan/psikologis terdakwa, aspek edukatif dan aspek agamis/religius dimana
terdakwa tinggal dan dibesarkan, aspek policy/Filsafat pemidanaan dan aspek model
keseimbangan kepentingan atau “daad- daader straftrecht” dimana pertimbangan-
pertimbangan tersebut Majelis Hakim perlu uraikan dan jelaskan dalam kerangka sebagai
pertanggungjawaban majelis kepada masyarakat Ilmu Hukum itu sendiri, rasa keadilan dan
kepastian hukum, Negara dan Bangsa serta demi keadilan berdasarkan ketuhanan yang Maha
Esa.
Menimbang bahwa terhadap dimensi dan eksistensi pidana mati (Capital
punishment/death penalty) maka majelis hakim mempertimbangkan tentang aspek-aspek
berikut ;
1. Bahwa Penasihat Hukum Terdakwa dalam pembelaannya menyatakan bahwa
Hukuman Mati bertentangan dengan Hak Asasi Manusia Hal ini diperkuat oleh
pandangan Prof. Jeffrey Fagan (Columbia University, USA) tidak ada sama
sekali pengaruh efek jera bagi pelaku pidana lain terhadap hukuman mati. Pada
asasnya pada aspek ini maka eksistensi pidana mati menurut Amnesty
Internasional, sebuah
Organisasi Hak Asasi Manusia (HAM) hingga tahun 2016 sebanyak 111 (seratus
sebelas) negara telah menghapus pidana mati dalam ketentuan hukumnya.
Beberapa negara tersebut antara lain Brazil, Portugal, Austria, Italia, Jerman,
Swiss dan sebagainya. Tercatat 84 (delapan puluh empat) negara masih
mempertahankan pidana mati. Selain aspek diatas ada juga negara yang
menerapkan hukuman mati secara terbatas, misalnya Belanda mempertahankan
pidana mati hanya untuk Pengadilan Militer dan Inggris terbatas pada tindak
pidana pembunuhan berencana (capital murder) sedangkan Serbia, Polandia,
Montenegro dan Yugoslavia menerapkannya pada waktu perang.
2. Bahwa salah satu argumentasi negara yang menghapus pidana mati dalam
perundang-undangannya adalah karena bertentangan dengan aspek Hak Asasi
Manusia. Khusus untuk di Indonesia terdapat suatu pandangan atau pendapat
bahwa pidana mati bertitik tolak kepada ketentuan pasal 28 A dan I UUD RI 1945
yang pada pokoknya menentukan bahwa “setiap orang berhak untuk hidup serta
berhak mempertahankan hidup dan kehidupannya”. Argumentasinya, dengan
penerapan pidana mati maka orang tidak dapat memperbaiki dirinya, tidak berhak
hidup dan mempertahankan kehidupannya sebagaimana dijamin undang-undang.
Aspek ini ditegaskan dalam UU Nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi manusia
ditegaskan bahwa : “hak untuk hidup, hak untuk tidak disiksa dan seterusnya,
adalah hak-hak manusia yang tidak dapat dikurangi dalam keadaan apapun dan
oleh siapapun”
3. Bahwa pada dasarnya menurut PAUL SIEGHART dalam “THE LAWFUL
RIGHTS OF MANKIND, AN INTRODUCTION TO THE INTERNATIONAL
LEGAL CODE OF HUMAN RIGHTS” secara global HAM terdiri dari tiga
generasi, yaitu generasi pertama (Sipil dan Politik), generasi kedua (Ekonomi,
sosial dan budaya) generasi ketiga (Hak Kelompok) yang kesemuanya itu
sesungguhnya merupakan hak individu. Oleh karena itu dalam konteks teoritik
demikian tentu untuk kondisi Indonesia HAM yang secara Imperatif bertumpu
pada hak individu , relatif mendapatkan kendala dalam pelaksanaannya karena
hak individu berkorelasi dengan kepentingan umum. Tegasnya, ketentuan pasal
28 J UUD RI 1945 mengaskan bahwa “dalam menjalankan hak dan
kebebasannya, setiap orang wajib tunduk kepada pembatasan yang ditetapkan
oleh undang-undang” dari anasir ini, disatu sisi pelaksanaan HAM sifatnya
Parsial dalam artian juga memperhitungkan kepentingan HAM masyarakat,
korban tindak pidana yang dilakukannya, serta kepentingan bangsa dan negara.
Sedangkan disisi lainnya memang dari optik teoritik HAM sebagai hak dasar yang
secara kodrati melekat pada diri manusia, bersifat universal dan langgeng. Oleh
karena itu tentu sifatnya harus dilindungi, dihormati dan dipertahankan serta tidak
boleh diabaikan, dikurangi atau dirampas oleh siapapun.
4. Bahwa Pidana mati ditinjau dulu hukum internasional. ketentuan mengenai
hak asasi manusia yang berkaitan dengan hak hidup dapat ditemukan
dalam
International Covenant on Civil and Political Right (ICCPR) yang mengatur hak
untuk hidup (right to life). Dari ketentuan Pasal 6 ICCPR t pidana mati masih
diakui untuk dapat diterapkan dinegara-negara yang telah meratifikasi Kovenan
tersebut. Bahwa Pasal 6 ICCPR masih mengakui pidana mati juga mengingat
adanya ketentuan-ketentuan yang mengikutinya yang mengatur pembatasan
terhadap hukum mati. Ketentuan-ketentuan yang mengikuti pasal 6 ayat (1), yaitu
pasal 6 ayat (2) sampai dengan (6) adalah:
1. setiap manusia berhak atas hak untuk hidup dan mendapat hak
perlindungan hukum dan tiada yang dapat mencabut hak itu.
2. Di negara-negara yang belum menghapuskan pidana mati, Putusan
pidana mati hanya dapat dijatuhkan terhadap kejahatan yang paling berat
sesuai dengan hukum yang berlaku pada saat dilakukannya kejahatan
tersebut, dan tidak bertentangan dengan ketentuan Kovenan ini dan
Konvensi tentang Pencegahan dan Penghukuman Kejahatan Genosida.
3. Hukuman ini hanya dapat dilaksanakan atas dasar putusan akhir yang
dijatuhkan oleh pengadilan yang berwenang (competent).
4. Siapapun yang dijatuhi hukum mati mempunyai hak untuk
mendapatkan pengampunan atau keringanan hukuman. Amnesti,
pengampunan atau pengurangan pidana mati dapat diberikan dalam semua
kasus.
5. Pidana mati tidak dapat dijatuhkan atas kejahatan yang dilakukan
oleh seseorang dibawah usia delapan belas tahun, dan tidak dapat
dilaksanakan pada perempuan yang tengah mengandung.
6. Tidak ada satupun dalam Pasal ini yang dapat digunakan untuk
menunda atau mencegah penghapusan pidana mati oleh Negara-negara
Pihak pada Kovenan tersebut..
5. Bahwa selanjutnya dari perspektif hukum positif (Ius Constitutum/ius

operatum) maka pidana mati diakui sebagai sistem pidana dan bagian dari
kebijakan negara (state policy). Sebagai bagian dari sistem pidana maka pidana
mati merupakan pelaksanaan dan konsepsi dari kebijakan sebuah negara. Contoh
konkret misalnya secara umum Belanda telah menghapus pidana mati sejak tahun
1870, kemudian hanya diterapkan terbatas pada pengadilan militer, sedangkan, di
Indonesia dimana Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) merupakan
konkordasi dari wetboek van strafrecht Belanda masih mempertahankan pidana
mati melalui pasal 10 KUHP sebagai bagian dari pidana pokok. Kemudian seiring
adanya perubahan kebiajakan negara yang lebih mengedepankan HAM maka
rancangan KUHP tahun 2000 sebagai ius constituendum tetap mempertahankan
pidana mati. Akan tetapi pidana mati tersebut sebagai sebuah konsep sifatnya
fleksibel karena diatur tersendiri, bukan bagian dari pidana pokok dan ketentuan
limitatif pidana mati selalu diancamkan secara alternatif.
6. Bahwa dari aspek filosofis pidana mati berkorelasi erat dengan teori tujuan
pemidanaan. Pada asasnya, pidana mati diterapkan sebagai upaya
pembalasan (Vergeldings Theorien) yang ingin memberi efek jera (detterence
effect) kepada si pelaku. Akan tetapi seiring dengan perjalanan waktu maka
konsepsi pemidanaan tersebut harus juga bersifat pencegahan (detterence
theorien) dan pendidikan (doel theorien). Dari tolak ukur demikian yang dirintis
bersifat integratif.
7. Bahwa secara konsepsional pidana mati dapat dikaji dari 2 (dua) dimensi
yaitu pertama, dari dimensi pola pikir pembentuk undang-undang sebagai
kebijakan formulatif. Dari pola pemikiran demikian maka terlepas masih adanya
perdebatan dan sifatnya kontroversial pencantuman pidana mati dalam beberapa
undang- undang memang masih dianggap relevan oleh masyarakat dan sifatnya
selektif yakni hanya untuk kejahatan kemanusiaan (crime against humanity) serta
terhadap kejahatan yang luar biasa (extra ordinary crime) dan demi keamanan
nasional dan Internasional yang mengacu kepada konvensi internasional.
Berikutnya, sebagai hukum positif maka pembentuk undang-undang masih
berasumsi pidana mati sebagai terapi mujarab dalam menekan kejahatan yang
terjadi. Oleh karena dengan dihukum matinya pelaku diharapkan efek jera bagi
pelaku dan prevensi bagi masyarakat lainnya agar tidak melakukan tindak pidana.
Tegasnya, adanya aspek pembalasan dan menakutnya bagi pelaku dan
masyarakat. Kemudian pembentuk Undang-undang dalam memuat aturan
hukum disamping memperhatikan aspek yuridis juga memperhatikan aspek
yang bersifat non yuridis. Adanya polarisasi pemikiran dan kajian kriminologik,
filosofis, sosiologis dan ketertiban umum memang diperlukan terhadap
eksistensi ketentuan pidana mati dalam beberapa undang-undang yang
termasuk ruang lingkup tindak pidana khusus. Kedua, dari polarisasi pemikiran
hakim yang akan menerapkan kebijakan formulatif pidana mati, dalam praktiknya
relatif bervariasi. Dari pola pemikiran ini maka tergantung pada kondisi
psikologis, religius dan yuridis dari Majelis Hakim sebagai pelaksana kebijakan
aplikatif.
8. Bahwa dakwaan dari penuntut umum bersifat concursus idealis maka
ancaman hukuman yang terberat yang akan dikenakan yaitu pasal 113 ayat (2) dan
pasal 114 ayat (2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika. Bahwa ditinjau dari sistem perumusan sanksi pidana
(strafsoort) maka ketentuan Pasal 113 ayat (2) dan pasal 114 ayat (2) Undang-
undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
mempergunakan sistem perumusan alternatif yaitu dipidana dengan pidana mati,
pidana penjara seumur hidup, atau pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
dan paling lama 20 (dua puluh) tahun dan pidana denda maksimum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditambah 1/3 (sepertiga). Sedangkan apabila ditinjau
dari perumusan lamanya sanksi pidana (stafmaat) maka ketentuan Pasal 113
ayat (2) dan 114 ayat (2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika
menganut sistem indefinite sentence. Dengan demikian ditinjau dari sistem
perumusan sanksi pidana dan perumusan lamanya sanksi pidana maka ketentuan
Pasal 113 ayat (2) dan 114 ayat (2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor
35
Tahun 2009 tentang Narkotika bersifat fleksibel dalam artian hakim boleh
memilih strafsoort dan strafmaat manakah yang dianggap paling sesuai, selaras
dan sepadan yang dapat dijatuhkan kepada terdakwa YOLANDA ZARA yang
kira-kira setimpal dengan perbuatan yang telah dilakukannya dalam perkara
peredaran gelap narkotika.
Menimbang bahwa berdasarkan apa yang telah diuraikan konteks diatas terlepas
masih adanya pandangan pro dan kontra maka Majelis berpendirian pidana mati dalam
hukum positif Indonesia diakui eksistenisnya, tidak bertentangan dengan Hak Asasi Manusia
(HAM), sebagai bagian sistem pidana dan kebijakan negara (state policy), mempunyai dasar
pijakan filosofis, kriminologik, yuridis dan religius serta diterapkan secara selektif hanya
untuk kejahatan terhadap kemanusiaan (crime against humanity) dan kejahatan yang luar
biasa (extra ordinary
crime)
Menimbang, berdasarkan pertimbangan dan pendirian sebagaimana telah
dideskripsikan tersebut maka Maka Majelis Tidak sependapat dengan pandangan Penasihat
Hukum Terdakwa YOLANDA ZARA menyatakan bahwa Hukuman Mati bertentangan
dengan Hak Asasi Manusia Hal ini diperkuat oleh pandangan Prof. Jeffrey Fagan
(Columbia University, USA) tidak ada sama sekali pengaruh efek jera bagi pelaku pidana
lain terhadap hukuman mati. Namun Majelis Hakim mempertimbangkan bahwa Pidana
mati dianggap sebagai sarana yang dapat mencegah seseorang untuk melakukan kejahatan
karena pidana mati dianggap sebagai hal yang menakutkan atau menjerakan, sehingga
dengan demikian ada rasa takut bagi orang lain untuk melakukan sesuatu perbuatan yang
diancam dengan pidana mati. Pendapat yang demikian ini, ada kaitannya dengan pendapat
dari Anselm Von Feuerbach dengan teorinya: Psycologische zwang (paksaan psikologis).
Menurut teori tersebut, jika seseorang dijatuhi hukuman dengan sepengetahuan orang lain,
maka orang lain tersebut akan merasa takut untuk melakukan suatu tindak pidana.
Sebenarnya, sejauh mana orang itu akan melaksanakan suatu peraturan akan sangat
tergantung pada kesadaran dan kepatuhan hukum dari yang bersangkutan. Teori ini tidak
berlaku secara umum.
Menimbang, bahwa penerapan pidana mati, tidak terlepas dari tujuan pemidanaan,
dasar perjatuhan pidana didasarkan pada beberapa teori pemidanaan yaitu : teori retributif
(Pembalasan), Doel Theorien (teori tujuan), dan Vereniging theorien (teori gabungan).
Penjatuhan pidana juga berkaitan erat dengan filsafah pemidanaan. Aliran klasik
mendasarkan pada falsafah pemidanaan “Let the funishmet fit the crime” yang artinya
sesuaikan hukuman dengan perbuatannya, aliran modern falsafah pemidanaannya “Let the
funisment fit the criminal” yang artinya sesuaikan hukuman dengan pelakunya dan aliran
neo klasik filsafah pemidanaannya “Let the funishment fit the crime and the criminal” yang
artinya sesuaikan hukuman dengan perbuatan dan pelakunya.” Dari beberapa teori dan
falsafah pemidanaan hukuman mati masih dipengaruhi oleh teori retributif (teori
pembalasan) dan falsafah
pemidanaan ‘Let the funisment fit the crime / sesuaikan hukuman dengan perbuatannya”.
Dilihat dari sudut pandang kemanusiaan penerapan pidana mati seolah-olah kejam dan tidak
berprikemanusiaan, namun jika direnungkan secara mendalam, sebenarnya pidana mati
memberikan efek jera yang sangat efektif, baik terhadap si pelaku (efek detterence), maupun
terhadap masyarakat yang berpotensi melakukan kejahatan-kejahatan berat (general
detterence). Dari beberapa perspektif pidana mati masih memiliki tempat dan memberikan
harapan agar masyarakat berfikir ribuan kali untuk melakukan kejahatan-kejahatan berat
yang diancam pidana mati, antara lain, kejahatan narkoba, terorisme, korupsi, pembunuhan
berencana dan perampokkan dengan kekerasan. Meski kritikan terus bertambah
terhadap pidana mati, untuk sekarang ini Indonesia masih memerlukan pidana mati untuk
melindungi masyarakat dari ancaman penjahat-penjahat yang membahayakan kelangsungan
hidup bangsa dan jiwa manusia, kita semua hendaknya bisa berfikir holistik dalam
menyikapi persoalan pidana mati, idealnya cita hukum yaitu keadilan, kepastian dan manfaat
bisa terpenuhi secara bersama-sama, namun dalam praktiknya itu tidaklah mudah, penerapan
pidana mati secara filosofis adalah untuk melenyapkan kejahatan-kejahatan besar sehingga
akan dirasakan keadilan dan kemanfaatan bagi masyarakat banyak meskipun harus
kehilangan satu nyawa, sulit mencapai kesempurnaan, namun demikian setidak-tidaknya
hukum bisa mendekati kesempurnaan dengan ukuran keadilan berdasarkan kemampuan nalar
dan hati nurani manusia.
Menimbang, Dari adanya pidana mati tersebut maka ditinjau dari segi HAM sebagaimana ada
dalam undang-undang yang mengatur mengenai HAM, yaitu Undang-undang No. 39 tahun 1999
tentang Hak Asasi Manusia sesungguhnya pembahasan tentang pidana mati harus dimulai dari
pembicaraan hak untuk hidup terlebih dahulu. Dalam undang-undang No. 39 tahun 1999 mengenai
hak hidup tercantum dalam Pasal 9 ayat 1 yang menyatakan "setiap orang berhak untuk hidup dan
meningkatkan taraf kehidupannya", secara sekilas pasal ini tidak jauh dengan ketentuan Pasal 28A
UUD 1945.
Sesungguhnya jika teliti lagi dengan. menelaah Pasal 28A UUD 1945 dan Penjelasan Pasal 9
Undang-undang No: 39 tahun 1999, dalam penjelasan Pasal 9 ini menyatakan
:
"Setiap orang berhak atas kehidupan, mempertahankan hidup, dan meningkatkan taraf
kehidupannya. Hak atas kehidupan ini bahkan melekat pada bayi yang baru lahir atau orang
yang terpidana mati. Dalam hal atau keadaan yang sangat luar biasa yaitu demi kepentingan
hidup ibunya dalam kasus aborsi atau berdasarkan putusan pengadilan dalam kasus pidana
mati, maka tindakan aborsi atau pidana mati dalam hal atau kondisi tersebut, masih dapat
diizinkan. Hanya pada dua hal tersebut itulah hak untuk hidup dibatasi."
Menimbang, Dari penjelasan tersebut dapat kita garis bawahi pada kalimat "berdasarkan
putusan pengadilan dalam kasus pidana mati, maka tindakan aborsi atau pidana mati dalam
hal atau kondisi tersebut, masih dapat diizinkan" sehingga dapat ditarik kesimpulan, bahwa
walaupun setiap orang berhak untuk hidup serta berhak mempertahankan hidup dan kehidupannya
namun dalam keadaan tertentu hak untuk hidup dapat dihilangkan atau dicabut. Apa yang tersebut
dalam Pasal 9 dan Penjelasan Pasal 9 Undang-undang No. 39 tahun. 1999 merupakan pengecualian
yang telah disebutkan dengan tegas dalam undang-undang jadi jika seseorang terbukti melalukan
tindak pidana dan melalui putusan pengadilan menjatuhkan pidana mati maka ini dibenarkan oleh
hukum.
Menimbang, bahwa berdasarkan Putusan MK No 2-3/PUU-V/2007 maka legalitas pidana mati
untuk diterapkan di Indonesia semakin kuat karena melalui putusan MK ini pidana mati tidak
bertentangan dengan UUD 1945. Putusan MK No. 2-3/PUU-V/2007 ini terkait dengan perkara
pengujian ketentuan pidana mati dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika
(UU Narkotika) terhadap UUD 1945 yang diajukan oleh Edith Yunita Sianturi, Rani Andriani (Melisa
Aprilia), Myuran (Nomor Perkara 02/PUU-V/2007) dan Scott Anthony Rush (Nomor Perkara
03/PUU- V/2007) dan karena menyangkut perkara yang sama maka oleh MK di gabungkan dan
disidangkan secara bersama-sama.
Menimbang, bahwa Salah satu pertimbangan dari Mahkamah Konstitusi terkait dengan Putusan
MK No. 2-3/PUU-V/2007 dibangun melalui pemahaman tentang HAM karena tatkala merumuskan
Bab XA (Hak Asasi Manusia) rujukannya atau yang melatarbelakanginya adalah Ketetapan MPR
Nomor XVII/MPR/1998, dari Ketetapan MPR inilah yang akhirnya melahirkan Undang-Undang
Nomor 39
Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia. Semangat yang dibangun oleh Ketetapan MPR
Nomor XVII/MPR/1998 dan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
adalah sama yaitu menganut pendirian bahwa HAM bukanlah tanpa batas. Dikatakan pula semangat
yang sama juga terdapat dalam UUD 1945, yaitu bahwa HAM bukanlah sebebas-bebasnya melainkan
dimungkinkan untuk dibatasi sejauh pembatasan itu ditetapkan dengan undang-undang. Semangat
inilah yang melahirkan Pasal 28J UUD 1945. Oleh karena itu, penerapan pidana mati di Indonesia
bukanlah hal yang melanggar HAM jika dilihat dari aspek peraturan perundang-undangan.
Menimbang, Bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi telah mempertimbangkan

konstitusional-tidaknya pidana mati dengan mengaitkannya pada kewenangan yang di miliki oleh
Mahkamah Konstitusi dalam tugasnya untuk menyelenggarakan peradilan bukan saja untuk
menegakkan hukum tetapi juga keadilan. Dalam hubungannya dengan isu pidana mati,
menurut Mahkamah Konstitusi keadilan yang ditegakkan berdasar atas hukum itu haruslah senantiasa
di buat dengan mengingat pertimbangan-pertimbangan dari berbagai perspektif, yaitu perspektif
pidana atau pidana mati itu sendiri, kejahatan yang diancam dengan pidana mati, dan yang tidak
kalah pentingnya dari perspektif korban serta keluarga korban dari kejahatan yang diancam pidana
mati itu.
Menimbang, bahwa oleh karena Majelis Hakim berpendirian pidana mati dalam
konteks hukum positif Indonesia diakui eksistensinya, tidak bertentangan dengan Hak Asasi
Manusia (HAM), sebagai bagian dari sistem pidana dan kebijakan negara (state policy),
mempunyai dasar pijakan filosofis, kriminologik, yuridis dan religius serta diterapkan secara
selektif hanya untuk kejahatan terhadap kemanusiaaan (crime against humanity) dan
kejahatan yang luar biasa (extra ordinary crime) maka disini yang menjadi permasalahan
krusial dan fundamental adalah apakah pidana mati tersebut telah dipandang cocok, sepadan
dan selaras apabila dijatuhkan kepada perbuatan yang telah dilakukan terdakwa YOLANDA
ZARA ataukah tidak majelis hakim secara obyektif sebagaimana digariskan oleh MR
TRAPMANN harus bertitik tolak dan mempertimbangkan tentang anasir-anasir sebagai
berikut :
1. ............................................................................................................................. .......
.
.....
2. ............................................................................................................................. .......
.
.....
3. ........................................................................................................ ............................
.
.....
Menimbang bahwa dengan bertitik tolak dari aspek yuridis, aspek pidana mati itu
sendiri, aspek tindak pidana narkotika, aspek keadilan korban dan masyarakat, aspek
kejiwaan/psikologis terdakwa, aspek edukatif dan aspek agamis, aspek policy/filsafat
pemidanaan dan strafrecht atau lebih tegasnya lagi berdasarkan pertimbangan-pertimbangan
dari aspek yuridis, sosiologis, filosofis dan psikologis atau dari aspek legal justice, moral
justice dan social justice maka Majelis berpendirian bahwa tentang jenis dan lamanya
hukuman yang akan dijatuhkan atas diri terdakwa sebagaimana disebutkan dalam amar
putusan dibawah ini menurut hemat Majelis Hakim telah cukup adil, memadai, argumentatif,
manusiawi, proporsional, dan sesuai dengan kadar kesalahan yang telah
dilakukan Terdakwa
................................................. alias ....................
Menimbang, bahwa dengan memperhatikan pembelaan terdakwa beserta
penasihat hukumnya, tuntutan pidana dari Penuntut Umum maka majelis hakim sebelum
menjatuhkan pidana juga mempertimbangkan hal-hal yang memberatkan dan hal-hal yang
meringankan sebagai berikut:
Hal memberatkan
- .................................................................................................................... .........................
..
............................................................................................................................. ................
..
................................................................................................................................
Hal meringankan
- Tidak ada
Menimbang, bahwa untuk memenuhi rasa keadilan, maka dalam menjatuhkan pidana kepada
Terdakwa, Majelis Hakim akan mempertimbangkan dari segala segi aspek bagi kepentingan
masyarakat, negara maupun bagi kepentingan Terdakwa sendiri.
Menimbang, bahwa dalam perkara ini Majelis Hakim tidak hanya mempertimbangkan apa
yang timbul dalam masyarakat akibat perbuatan Terdakwa, tetapi juga peran Terdakwa dalam
terjadinya tindak pidana.
Menimbang, bahwa berdasarkan hal-hal yang memberatkan dan meringankan diatas, maka
Majelis Hakim dengan memperhatikan kepentingan masyarakat dan negara akan menjatuhkan pidana
kepada Terdakwa dengan pidana yang layak, patut, setimpal dan adil sesuai dengan perbuatan yang
telah dilakukannya dalam dakwaan kesatu, kedua dan ketiga Penuntut Umum yang terbukti
dipersidangan.
Menimbang, bahwa dengan mempertimbangkan Pasal 222 KUHAP, karena Terdakwa

tersebut di atas terbukti secara sah dan menyakinkan bersalah melakukan TINDAK PIDANA
NARKOTIKA , maka Terdakwa haruslah dibebani untuk membayar biaya perkara ini yang besarnya
akan dicantumkan dalam amar putusan ini.
Memperhatikan Pasal .................................................................... Undang-Undang
Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika Jo ........................................ Kitab Undang-
Undang
Hukum Pidana dan Pasal ................................................ Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor
35 Tahun 2009 tentang Narkotika Jo ................................ Kitab Undang-Undang Hukum Pidana. Dan
............................................ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika Jo .................................. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
MENGADILI
3. Menyatakan Terdakwa ............................... telah terbukti secara sah dan

menyakinkan bersalah melakukan “ TINDAK PIDANA PEREDARAN GELAP
NARKOTIKA” sebagaimana diatur dan diancam Pasal
................................................ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika Jo .................................. Kitab Undang-
Undang Hukum Pidana dan Pasal
..............................................Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika Jo Pasal 64 ayat (1) Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana. Dan Pasal ......................................... Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika Jo Pasal .................................... Kitab Undang-
Undang
Hukum Pidana
4. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa tersebut dengan pidana
..........................................
5. Menetapkan barang bukti berupa :
NO BARANG BUKTI
o Kesemuanya dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk digunakan

dalam berkas Terdakwa dalam berkas terpisah dalam perkara ini.
6. Membebankan biaya perkara kepada Negara.
7. Menetapkan Terdakwa tetap berada dalam tahanan sampai putusan ini memiliki
kekuatan hukum tetap.
Demikianlah diputuskan dalam Musyawarah Majelis Hakim Pengadilan Negeri

Denpasar pada hari ........................., tanggal ............................, oleh kami
.................................... selaku Hakim Ketua ...................................................... dan
.......................................................... masing-masing selaku Hakim Anggota. Putusan
tersebut diucapkan dalam persidangan yang terbuka untuk umum pada hari
............................., tanggal
.................................. oleh Hakim Ketua tersebut didampingi para Hakim Anggota tersebut
dan
dibantu oleh ................................, S.H sebagai Panitera Pengganti Pengadilan Negeri
Denpasar dengan dihadiri Penuntut Umum pada Kejaksaan Tinggi .................,
......................................., dan .............................................,
terdakwa ........................................, serta Penasihat Hukum Terdakwa.
HAKIM KETUA MAJELIS,
HAKIM ANGGOTA
.................................................................
..........................................................
...........................................................
.
Panitera Pengganti
...............................................................

Modul Berkas Perkara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Berkas Perkara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

a. Pengaduan, yaitu pemberitahuan disertai permintaan oleh pihak yang berkepentingan

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

No Nama, Nama Kecil, Alias, Tempat Tanggal

Mengetahui KEPALA Denpasar, ..........................

V. ANALISIS BUKTI SURAT

Pasal .................. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

BADAN NARKOTIKA REPUBLIK INDONESIA

1. Waktu Kejadian : ..................................................................................................

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT KEJADIAN

TINDAKAN YANG DIAMBIL

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Untuk : 1. Melaksanakan tugas penyelidikan, penangkapan, penggeledahan

Selesai :- ............... NRP ...............

Yang Menerima Perintah

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA BNNP BALI

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada

Dikeluarkan di: .........................

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI

1. Nama Lengkap : .........................................................................................

Saksi-saksi Yang disumpah/saksi

Yang Mengambil Sumpah

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

SURAT PANGGILAN TERSANGKA

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak

Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada :

Dikeluarkan di: .............................

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Penasihat Hukum Tersangka Yang diperiksa/Tersangka

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

b. Jejak dan Barang Bukti di TKP berupa :-------------------------------------------------------

b. Terhadap Jejak dan Barang Bukti.

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NO NAMA PANGKAT NRP JA

1. .......................................... ................... ................... ......

2. .......................................... ................... ................... ......

3. .......................................... ................... ................... ......

4. .......................................... ................... ................... ......

5. .......................................... ................... ................... ......

6. .......................................... ................... ................... ......

7. .......................................... ................... ................... ......

1. Melakukan penangkapan terhadap tersangka :

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN

Masing - masing berkantor dari yang sama, berdasarkan

Telah melakukan penangkapan terhadap seorang tersangka

-------Yang bersangkuatan ditangkap karena diduga telah melakukan Tindak Pidana

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN / RUMAH / TEMPAT TERTUTUP

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : -------------------------------------------------

Dengan disaksikan oleh :-----------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN

Guna Pemeriksaan dan Penyidikan tersangka karena diduga terkait