POLRI DAERAH METRO JAYA

DIREKTORAT BINMAS
SUBDIT SATPAM/POLSUS
Pas Foto
FORMULIR PENGISIAN IDENTITAS ANGGOTA SATPAM 2x3
I DATA INSTANSI
1. Nama Instansi / Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………............

Instansi Pemerintah Perusahaan Milik Negara Instansi Swasta

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………….............Tlp……………………………………...
3. Tempat tugas saat Ini : ………………………………………………………………………………………………...
4. Alamat tugas saat ini :…………………………………………… …………………………………Rt……..Rw…...
Kel…………………………… Kec………………………................, ……………………..
II DATA ANGGOTA SATPAM
5. Nama : ………………………………………………………………………………………………...
6. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………...
7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………...
8. Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………………………………
9. Agama : …………………………………………………………………………………………………
10. Alamat : …………………………………………………………………………………………………
11. No. KTP DAN NPWP : …………………………………………………………………………………………………
12. No.Registrasi KTA GP GM : ……………………………………………………………………………………………………………………..
13. Masa Berlaku KTA : …………………………………………………..........................................................................................
14. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
15. No. Telephone ( WA ) : …………………………………………………………………………………………………

16. Pendidikan Satpam : Gada Pratama Gada Madya

 Gada Pratama di PT………………………………………………………………………Tahun……………..
Perpanjangan KTA Ke ………. Tanggal ……… Bulan…………………..Tahun………..
 Gada Madya di PT…………………………………………………………………………Tahun……………..
Perpanjangan KTA Ke ………. Tanggal ……… Bulan…………………..Tahun………..

17. Pendidikan Umum Terakhir :

SLTP SMU/SMA Perguruan Tinggi/Akademi

18. Eks. TNI / POLRI :

Purnawirawan Berhenti dgn Hormat Berhenti dgn tidak Hormat

19. Asal Kesatuan :

AD AL AU POLRI
20. Golongan / Pangkat Terakhir :

Pamen Pama Bintara Tamtama

III. IDENTITAS
21. Tinggi Badan / Berat Badan : …………Cm / …………….Kg
22. Golongan Darah : ………………
23. Rumus Sidik Jari : …………………………………………