CEK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

BRANCH : ……………….. TANGGAL PEMERIKSAAN : TAHUN :

MEREK : ……………….. TYPE :
:
ITEM INSPEKSI STANDARD DATA KETERANGAN
1 Tabung Liquide
Panel Indikator Diakses Bisa Tidak Bisa
Outlet (atas) Tidak bocor Bocor Tidak
Batang Pilar Tidak Retak Retak Tidak
Alur Nozel Tidak Aus Aus Tidak
Mur Operasi Tidak Aus Aus Tidak
Kunci hidran Ada Ada Tidak Ada
2 Central Gas
Tutup Ada Ada Tidak
Sambungan Selang Baik Baik Tidak
Roda Pemutar Katup Ada Ada Tidak
Katup Baik Baik Tidak
3 Pemipaan
Kondisi Baik Baik Rusak
Katup Kontrol Baik Baik Rusak
Gantungan Baik Baik Rusak
Alat Supersvisi Baik Baik Rusak
4 Selang
 Kondisi Baik Baik Rusak
 Kopling Baik Baik Rusak
 Gasket Baik Baik Rusak
 Koneksi Tersambung Tersambung Tidak
5 Nozel Selang
 Kondisi Kabel Baik Baik Rusak
 Service Ganti Tidak
 Kondisi Steker Baik Baik Rusak
 Service Ganti Tidak
6 Alat Penyimpan Selang
 Koneksi Kabel Erat Erat Tidak Erat
7 Pompa
 Sistem Pompa Berfungsi Berfungsi Tidak
 Hidrolik Berfungsi Berfungsi Tidak
 Elektrikal Berfungsi Berfungsi Tidak
 Transmisi Mekanik Berfungsi Berfungsi Tidak
 Panel Kontrol Baik Baik Tidak
 Motor Listrik Berfungsi Berfungsi Tidak

8 Komponen
 Katup-katup yang disegel Baik Baik Tidak
 Katup-katup yang digembok Baik Baik Tidak
 Katu-katup Penahan Balik Baik Baik Tidak
 Katup Pembuangan Baik Baik Tidak
 Katup Pengatur Ruangan Baik Baik Tidak
 Saklar Baik Baik Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak/Rusak

9 Reservoir
 Kondisi air di dalam tangki Baik Baik Kotor
  Katup kontrol Baik Baik Tidak
 Tinggi air Max
 Stuktur penopang Tangga Kuat Kuat Lemah
dan platform
 Sambungan ekspansi Erat Erat Tidak Erat
(expantion joint)Interior
 Katup penahan balik(check Baik Baik Tidak
valve)
 Alarm tinggi air Berfungsi Berfungsi Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak
 Indikator tinggi air
Baik Baik Tidak
 Katup penahan balik(check
valve)
10 Kebersihan
 Rumah Pompa Bersih Bersih Kotor
 Ruang Pompa Bersih Bersih Kotor
 Ventilasi Bersih Bersih Kotor
 Pompa Bersih Bersih Kotor
Keterangan / Temuan/Tindakan Operasi : Pelaksana :

Atasan
Pelaksana :