SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pekerjaan kefarmasian Tanggal Volume
Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian peryantaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

...............................................................
Atasan langsung

______________________________________
NIP : .................................
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________
NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISASI : _____________________________________
JABATAN : _____________________________________ KOTA : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUML

NO KET
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
1 IJASAH
2 STTPL

KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi
2 kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi
3 kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

4 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan

5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

6 Mempersiapkan alat dan obat
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi
7 kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi
8 kebidanan
Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi
9 kebidanan
Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus
10 kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di

2 bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________
NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISAS: _____________________________________
JABATAN : _____________________________________ KOTA : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLA

NO KET
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES H
1 IJASAH
2 STTPL

KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi
kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi

kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi
kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi
8 kebidanan
Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi
9 kebidanan
Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus
10 kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di

2 bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________
NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISASI : _____________________________________
JABATAN : _____________________________________ KOTA : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN ANGKA CATATAN TIM PENILAI
NO
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT MASING2 BUTIR KEGIATAN
1 IJASAH 100
2 STTPL 2

KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi
2 kebidanan 0.003
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi
3 kebidanan 0.004
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 0.005
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan 0.005
6 Mempersiapkan alat dan obat 0.004
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi
7 kebidanan 0.004
Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi
8 kebidanan 0.03
Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi
9 kebidanan 0.002
Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus
10
kegawatdaruratan kebidanan 0.008

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di
2 bidang kesehatan 2.5
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1.5
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan 1.5

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 0.3
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
3 Menjadi anggota organisasi profesi 0.125
JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
NOMOR : 01/PERM/M.PAN/I/2008
TANGGAL : 28 JANUARI 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN AHLI

Instansi : ……………………………………… Masa Penilaian Tanggal ………… s/d Tanggal ……….…

I Keterangan Perorangan

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :

4 Tempat / tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :

6 Pendidikan sekolah yang telah diperhitungkan angka kreditnya :

7 Pangkat / Golongan ruang / TMT :

8 Jenjang jabatan Asisten Apoteker / TMT :

9 Lama :
Masa kerja golongan
Baru :
10 Unit kerja :
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN
PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 IJASAH
2 STTPL

KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi
kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi

kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi
kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi
8 kebidanan
Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi
9
kebidanan

10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus

kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di

2
bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :
1.
2.
3.
4.
DST

Tanggal ………………………….
Pejabat Pengusul

…………………………………..

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Tanggal ………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………..

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanggal ………………………….
Pejabat Penilai

…………………………………..