a.

Sistem Pernafasan :
1) Hidung (simetris):; pernafasan cuping hidung:;
Secret: ; Polip:; Epistaksis:
2) Leher: pembesaran kelenjar:; Tumor:
3) Dada: Bentuk dada:; perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversial:;
gerakan dada (kiri-kanan, apakah terdapat reaksi); otot bantu pernafasan; Suara
nafas:; vokal premius:; clubbing finger:

b. Sistem Cardiovaskuler :
1) Conjungtiva (anemi/tidak): ; Bibir (pucat / cyanosis ): Arteri carotis (kuat/lemah):
tekanan vena juguaris ( meninggi/tidak):
2) Ukuran jantung (normal/membesar): ; Ictus cordis/Apex: ;
3) Suara jantung: S1: ; S2: ; Bising aorta: ; Murmur: ; Gallop:

c. Sistem Pencernaan :
1) Sklera (Ikterus / tidak ): ; Bibir (lembab, kering / pecah-pecah): , Labio Skisis: .
2) Mulut: Stomatitis:Palato skisis: , jumlah gigi: , kemampuan menelan (baik / sulit):
3) Lambung: Kembung: , Nyeri: , gerakan peristalic:
4) Abdomen: Hati ( Teraba/tidak): , Limpe ., Ginjal: , Faces: .
5) Anus (lecet/tidak): , Haemorroid:

d. Sistem Indera:
Mata :
a.       Kelopak mata: , bulu mata: , alis
b.      Visus (gunakan snellen chard):
c.       Lapang pandang:
Hidung :
a.       Penciuman: , perih dihiodung:
Trauma: , mimisan: . Secret yang menghalangi penciuman:
Telinga:
 Keadaan daun telinga: , kanal uaditorius: bersih: ., serumen: , fungsi pendengaran: ,
Membran tympani:

e. Sistem Syaraf :
Fungsi Cerebral:
1) Status mental orientasi:., daya ingat: Perhatian dan perhitungan: bahasa:
2) Bicara (Ekpresive dan resipteve):
Fungsi Cranial :
1) Nervus I :
2) Nervus II                    : Visus:, Lapang pandang:
3) Nervus III, IV, VI     : Gerak bola mata:,  pupil isokhor / anisokhor
4) Nervus V                    : Sensorik:, Motorik:
5) Nervus VII                 : Sensorik:, Otonom: Motorik:
6) Nervus VIII               : Pendengaran:, keseimbangan:
7) Nervus IX                  :
8) Nervus X                    : Gertakan uvula:, rangsangan muntah /menelan:
9) Nervus XI                  : Sternocledomatoiddeus: Trepexius
10) Nervus XII                 : Gerakan lidah:
Fungsi Motorik    :
Massa otot:,
tonus otot, kekuatan otot:
Fungsi Sensorik    :
Suhu:, Nyeri:, getaran:
Fungsi Cerebellum:
Koordinasi: keseimbangan
Refleks  :
Bisep:, trisep:, patella:, babainski:
Iritasi meningen   : Kaku kuduk: lasaque sign: Brunzinki sign:
f. Sistem Muskuloskeletal:
1) Kepala: Bentuk kepala: gerakan:
2) Vertebrae: Scolesis:., kordosis: kiposis: Gerakan:, ROM:, fungsi gerak:
3) Pelvis: gaya jalan:, gerakan:, ROM:
4) Lutut: Bengkak:, kaku:, gerakan:
5) Kaki: bengkak:., gerakan:, kemampuan berjalan: Tanda tarikan:
6) Tangan: bengkak:, gerakan:, ROM:, bahu:

g. Sistem Integumen :
1) Rambut: Warna: , mudah dicabut:
2) Kulit: Warna:, temperatur:, kelembaban: bulu kulit:, ruam, telkture:
3) Kuku: Warna: mudah patah:, kebersihan:

h. Sistem Endokrin:
1) Kelenjar Thyroid: 
2) Ekskresi urine berlebihan:, polydpsi:, polypagi:
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang:, keringat berlebihan:
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut:

i. Sistem Perkemihan :
1) Odema Palpetra:, moon fase:, odema anasarka:
2) Keadaan kandung kemih:
3) Nocturia:, Dysuria:

j. Sistem Reproduksi :
1) Keaadaan gland penis: Urethra:, kebersihan:
2) Testis: (sudah turun / belum):
3) Pertumbuhan rambut: kumis:, janggut:., ketiak:
4) Pertumbuhan jakun:, perubahan suara:
k. System Immune :
1) Alergi: (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia):
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca: flu:., ulticaria:
3) Riwayat transfusi dan reaksi: