Ceklis-Ark
Ceklis-Ark
tersedia sesuai
kebutuhan
klinis pasien
dan di catat di
rekam medis.
Ark 2 1. regulasi tentang 1. SK : V
proses - SK Kebijakan
pendaftaran Penerimaan pasien
pasien rawat gawat darurat
jalan, pasien - SK Rawat inap.
rawat inap,
pasien gawat 2. SPO : V
darurat, proses - SPO Penahan
penerimaan pasien.
pasien gawat - SPO Penerimaan
darurat ke unit pasien baru.
rawat inap, - SPO Pendaftaran
menahan pasien Rawat inap.
untuk observasi -SPO Pendaftaran
dan mengelola rawat jalan.
pasien bila tidak - SPO rujukan
tersedia tempat diagnostik keluar dari
tidur pada unit rumah sakit.
yang dituju
maupun 3. Panduan V
diseluruh rumah - Panduan Rujukan.
sakit
4. Dokumen : V
- bukti tentang
proses
pelaksanakan
penerimaan
pasien rawat
inap dan rawat
jalan.
- Bukti tentang
proses
pelaksanaan
penerimaan
pasien gawat
darurat ke unit
rawat inap.
- Bukti tentang
edukasi
pelaksanaan
menahan
pasien
- Bukti tentang
pemberian
informasi
rujukan dan
CEKLIS POKJA ARK
pengelolaan
pasien apabila
tempat tidak
tersedia.
- Bukti tentang
pemberian
informasi
rujukan dan
pengelolaan
pasien apabila
tempat tidak
tersedia.
- Bukti tentang
pelaksanakan
EP 1 sampai
dengan EP 5
dan EP 7.
- Bukti tentang
pelaksanakan
sistem
pendaftaran
rawat jalan dan
rawat inap
secara online.
- Formulir
pendaftaran rawat
inap.
keluarga antara
lain tarif RS.
3. Dokumen : v
- Bukti tentang
pelaksanakan P3
atau discharge
planning di catat
di rekam medis.
Ark 3.1 1. ada regulasi 1. SK : V
tentang proses - SK Kebijakan
dan pelaksanaan panduan Pelayanan.
untuk 2. Dokumen :
mendukung - Bukti tentang
kesinambungan menetapan MPP
dan koordinasi dilengkapi dengan
asuhan, uraian tugas.
termasuk paling - Bukti tentang
sedikit i) sampai skrining untuk
dengan m) menentukan
didalam maksud kebutuhan
dan tujuan , manajemen
sesuai regulasi pelayanan pasien,
Rumah sakit . bisa menggunakan
ceklis.
- Bukti tentang
konfirmasi oleh
mpp
- Bukti form MPP
- Bukti pelaksanaan
koordinasi proses
pelayanan yang
difasilitasi oleh
MPP.
- Lihat bukti
pencatatn form
MPP yang
menunjukan
kesinambungan
dan koordinasi
proses pelayanan.
- Bukti
pelaksanakan
koordinasi proses
pelayanan yang
difasilitasi oleh
CEKLIS POKJA ARK
MPP di semua
tingkat / fase
asuhan pasien.
- Lihat bukti
pencatatan form
MPP yang
menunjukan
kesinambungan
dan koordinasi
proses pelayanan.
Ark 3.2 1. regulasi tentang 1. SK : V
dokter - SK penetapan dpjp
penanggung
jawab pelayanan 2. SPO : v
(dpjp) yang - SPO dokter
bertanggung pengganti.
jawab - SPO pemilihan DPJP.
melakukan
koordinai asuhan 3. Dokumen :
dan bertugas - Bukti berupa
dalam seluruh 1. SPK dan PKK
fase asuhan yang masih
rawat inap berlaku.
pasien serta 2. Form
teridentifikai pencatatan
dalam rekam DPJP.
medis pasien. - Bukti penetapan
2. regulasi juga DPJP utama
menetapkan
proses
pengaturan
perpindahan
tanggung jawab
koordinasi
asuhan pasien
dari satu dokter
penanggung
jawab pelayanan
(dpjp) ke DPJP
lain, termasuk
bila terjadi
perubahan dpjp
Utama
Ark 3.3 1. regulasi 1. SPO : v
tentang tranfer - SPO tranfer pasien
pasien antar unit - SPO Tranfer ke ICU
pelayanan di - SPO tranfer ke
dalam rumah ruangan
sakit dilengkapi
dengan form
tranfer pasien
CEKLIS POKJA ARK
kebutuhan
pelayanan
pasien.
sakit.
2. ada regulasi 2. Sesuai EP 1
yang
menetapkan
bahwa proses
PRMRJ Mudah
ditelusur
3. Informasi
3. Sesuai EP 1
penting yang
dimasukan 4. Dokumen :
kedalam PRMRJ - Bukti
diidentifikasi pelaksanaan
oleh DPJP pencatatan
informasi
penting yang
dimasukan ke
dalam PRMRJ
yang
diidentifikasi
oleh DPJP.
- Bukti
pelaksanaan
tentang evaluasi
pengisian PRMJ
oleh DPJP untuk
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien.
Ark 4.4 1. Regulasi untuk 1. SPO : V
mengelola - SPO penolakan
pasien rawat pasien rawat
jalan dan rawat jalan dan rawat
inap yang inap tentang
menolak rencana asuhan medis.
asuhan medis
termasuk keluar 2. Dokumen :
rumah sakit atas - Bukti tentang
permintaan pemberian
sendiri dan edukasi
pasien yang - Bukti
menghendaki pelaksanaan
penghentian pasien keluar
pengobatan. rumah sakit atas
permintaan
sendiri sesuai
regulasi.
- Bukti
pelaksanaan
rujukan sesuai
ARK 5
- Bukti
CEKLIS POKJA ARK
pelaksanaan
evaluasi alasan
pasien keluar
rumah sakit atas
permintaan
sendiri.
Ark 4.4.1 1. Regulasi yang 1. SK
mengatur pasien
rawat inap dan
rawat jalan yang 2. SPO
meninggalkan -
rumah sakit 3. Dokumen :
tanpa - Bukti pelaksanaan
pemberitahuan. asesmen
(melarikan diri). keperawatan untuk
identifikasi pasien
menderita penyakit
yg membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya
penyakit menular,
penyakit jiwa
dengan
kecenderungan
bunuh diri atau
perilaku agresif.
- Bukti pemberian
informasi/laporan
kepada pihak yang
berwenang jika ada
indikasi pasien yang
membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan.
dapat memenuhi
kebutuhan pasien
yang dirujuk.
2. Regulasi 1. SPO :
tentang kerja 2. SK :
sama rumah
sakit yang
merujuk dengan
rumah sakit yang
menerima
rujukan yang
sering dirujuk.
Ark 5.1 1. bukti tentang 1. Dokumen :
penunjukan staf - Bukti tentang
yang penunjukan staf
bertanggung yang bertanggung
jawab dal jawab dalam
pengelolaan pengelolaan
rujukan rujukan termasuk
termasuk untuk untuk memastikan
memastikan pasien diterima di
pasien diterima rumah sakit rujukan
di RS rujukan yang dapat
yang dapat memenuhi
memenuhi kebutuhan pasien.
kebutuhan - Bukti pelaksanaan
pasien. staf yang kompeten
sesuai dengan
kondisi pasien yang
selalu memonitor
dan mencatatnya
dalam rekam medis.
- Bukti tentang daftar
obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai dengan
kebutuhan kondisi
pasien selama
proses rujukan.
- Bukti pelaksanakan
tentang serah
terima pasien antar
staf pengantar dan
yang menerima.
yang digunakan
terkontaminasi
cairan tubuh
pasien dengan
penyakit menular
harus dilakukan
proses
dekontaminasi).