INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TAHUAN : 20.....

BAGIAN :.......................... BULAN :..........................

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO TANGGAL NAMA PASIEN KRONOLOGIS KEJADIAN TINDAK LANJUT KET
KPC KNC KTD KTC

Keterangan :
KPC Kejadian Potensial Cidera
KNC Kejadian Nyaris Cidera
KTD Kejadian Tidak Diharapkan
KTC Kejadian Tidak Cidera
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl.Rd Ali Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id
INDIKATOR KLINIS YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMANTAU
DAN MENGEVALUASI LAYANAN KLINIS

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANADAR

1. Loket Pendaftaran a. Ketepatan waktu buka loket pendaftaran 100%
b.Kepatuhan pelayanan Sesuai nomor antrian 100%
c.Waktu tunggu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100%
d. Ketepatan penulisan identitas pasien di rekam medis 100%
2. Poliklinik Umum (PB Umum) a .Waktu tunggu Pasien dari meja Tensi Ke ruang periksa ≤ 5 menit 100%
b. Rujukan Pasien sesuai diagnosa yang tidak bisa di tanggani oleh Puskesmas 100%
c.Ketepatan waktu buka pelayanan 100%
d.Tidak terjadi Kesalahan asuhan terhadap Pasien 100%
3. Poliklinik Gigi a.Waktu tunggu Pemeriksa ≤ 10 menit dari pendaftaran 100%
b.Keteapatan waktu buka pelayanan 100%
c.Rujukan Pasien sesuai diagnosa yang tidak bisa di tanggani oleh Puskesmas 100%
d.Tidak terjadi Kesalahan asuhan terhadap Pasien 100%
e.Tidak terjadi Kesalahan tindakan Medis 100%

4. Poliklinik KIA a.Waktu tunggu Pemeriksa ≤ 10 menit dari pendaftaran 100%

b.Pasien Balita sakit sudah dilakukan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sehat) 100%
c.Ketepatan pengisian RM mencakup anamnesa,Pemeriksaan fisik,diagnosa dan 100%
terapi.
5. Farmasi a.Waktu tunggu Pelayanan Obat ≤ 10 menit . 100%
b.Ketersediaan Formularium 100%
c.Tidak terjadi Kesalahan Pemberian Obat 100%
d.Waktu tunggu pelayanan obat racik ≤ 30 menit 100%
 NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANADAR
b.Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gadar 100%
c.Ketersediaan tim Penanggulangan Bencana 100%
d.Pemberian pelayanan Kegawat daruratan yang bersertifikat. 100%

7. Rawat Inap a.Kejadian Infeksi Nasocomial 100%

b.Ketepatan waktu jam visit Dokter 100%
c.Adanya dokter penangung jawab Pasien Rawat Inap. 100%
d.Pemberian Pelayanan di Rawat Inap. 100%

8. Poned a.Ketersediaan Tim Poned 100%

b.Pertolongan persalinan Normal 100%
c.Konseling Peserta KB Mantap oleh Bidan Terlatih 100%
d.Tidak terjadi Kematian ibu karna persalinan 100%

9. Laboratorium a.Ketersediaan fasilitas dan peralatan Laboratorium 100%

b.Waktu tunggu hasil pelayanan lab ≤ 120 menit 100%
c.Tidak terjadi tertukar Spesimen pemerikasaan 100%
d.Adanya penagung jawab lab. 100%
e. Tidak terjagi kesalahan pemberian hasil pemeriksaan . 100%

10. Poli TB a. Ketersediaan Obat TB yang Cukup 100%

b.Adanya Skrening Bertahap untuk penderita TB 100%
c.Adanya rekapan Pasien dan Kemajuan Pengobatan. 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl.Rd Ali Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0261)2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

LAPORAN DATA ISI REKAMEDIS MENURUT ALFABET/DESA

UNIT : PENDAFTARAN
ALFABET PALABUAN KEBONCAU KUDANGWANGI SUKAMULYA PALASARI UJUNGJAYA CIPELANG SAKURJAYA CIBULUH JUMLAH
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
P
W
X
Y
Z
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl.Rd Ali Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0261)2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

HASIL PENGUMPULAN DATA

UNIT : PENDAFTARAN
BULAN :.............................

NO TGL PPBPK JKN JAMKESDA/JPKMM BAYAR JUMLAH KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA UJUNGJAYA,....................20.....
PENANGUNGJAWAB

SAPRUDIN, AMK,SKM ...................................................

NIP..................................
 HASIL TELUSUR REAKAMEDIS

BULAN : Jan,Feb, Mar,Apr, Mei, Jun, Jul, Agusts, Sept, October Nov, Desember
ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS
NO No RM
NAMA NO.RM TGL KUNJUNGAN ANAMNESA DIAGNOSA TIND/OBAT NAMA PEMERIKSA TTD PEMERIKSA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
Jl.Rd Ali Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Ko
TELP (0261)2700759 Email : puskesmasujungjay

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA P

PUSKESMAS UJUNGJAY
TAHUN 2019

VARIABEL VARIABEL
NO NAMA PETUGAS SDM PENDIDIKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
RINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
61)2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

AN PENILAIAN KINERJA PETUGAS PNS DAN PTT

PUSKESMAS UJUNGJAYA
TAHUN 2019

VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL

MASA KERJA KEHADIRAN PENGURANG PENAMBAH PRODUKTIFITAS
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
Jl.Rd Ali Sadikin KM.05 Ujungjaya-Sumedang Ko
TELP (0261)2700759 Email : puskesmasujungjaya

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PETUGA

PUSKESMAS UJUNGJAY
TAHUN 2019

VARIABEL VARIABEL VARIABEL

NO NAMA PETUGAS SDM PENDIDIKAN MASA KERJA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
KABUPATEN SUMEDANG
AS KESEHATAN
S RAWAT INAP UJUNGJAYA
05 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

N KINERJA PETUGAS MAGANG DAN HONORER

ESMAS UJUNGJAYA
TAHUN 2019

VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL

KEHADIRAN PENGURANG PENAMBAH PRODUKTIFITAS JUMLAH